老年收缩期高血压治疗前的注意事项

       (一)治疗

       治疗SHE目的是最大限度地减少心血管并发症的发生和死亡。在治疗过程中，还需要干预吸烟、高胆固醇血症、糖尿病和其他相关临床疾病等其他可逆危险因素。

       降压的目标是将收缩压降至140mmHg下面，对于糖尿病患者，血压也应降低，即收缩压130mmHg以下。对于SHE如何掌握患者舒张压的控制水平也引起了人们的关注。最近，我们关注了它。SHEP结果表明，治疗组和对照组的收缩压降低5mmHg，总心血管事件、治疗组中风和对照组冠心病风险下降(RR 0.90～0.95);舒张压降低5mmHg只降低对照组中风的风险(RR 0.92)，相反，治疗组增加了中风、冠心病和总心血管疾病的风险(RR 1.08～1.14)，尤其是舒张压<70mmHg当风险增加显著时。<70mmHg时，危险度的增大有显着性。

       1.改善生活方式 超重肥胖者应减肥，减少饮酒量，适当锻炼，控制咖啡饮酒，合理饮食，控制钠盐摄入量。非药物治疗通常可以更有效地降低血压（特别是对于轻度治疗SHE患者)。

       2.药物治疗 SHEP、Syst-Eur、Syst-China几项大规模临床试验的结果证明：治疗SHE收缩压的降低主要可以降低中风和总心血管疾病的发病率和死亡率。目前治疗85岁以上SHE是否有益还需要进一步验证。

       1991年公布的SHEP研究是老年人收缩期第一次高血压临床试验。4000多人被选中，其代表性问题不如Syst-Eur和Syst-China，因此受到多方质疑。SHEP对一次随机双盲安慰剂对照试验进行了筛选44.7921万例患者，入选了4736例SHE(年龄≥60年，收缩压160~219mmHg，舒张压<90mmHg)患者，入选比例1％。治疗组主要使用噻嗪类利尿剂β受体阻滞药物。平均随访4.5年血压下降12/5mmHg，治疗组非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死、心力衰竭均有明显下降，分别减少37％、33％和54％，但降低致死性心血管、脑血管和冠心病事件毫无意义。这是临床试验首次证实治疗SHE好处。与以往老年高血压临床试验相比，SHEP研究表明，降压治疗只能减少非致死性事件，死性心血管事件没有明显好处。<90mmHg)患者，入选比例1％。治疗组主要给予噻嗪类利尿剂，必要时加用β受体阻滞药。平均随访4.5年，血压降低12/5mmHg，治疗组非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死和心力衰竭均有显着性下降，分别降低37％、33％和54％，但致死性心血管、脑血管和冠心病事件的降低无显着意义。这是第一次由临床试验证实治疗SHE的益处。与既往所进行的老年高血压临床试验比较，SHEP研究证明：降压治疗仅能降低非致死性事件，而对致死性心血管事件无明显益处。

       Syst-Eur1988年开始研究，1994年结束。共筛选8926例病例，其中4695例入选。52.6％。其中29.9％患者既往有心血管病史，分别有心血管病史1.2％和3.5％安慰剂组的坐位收缩压和舒张压分别降低了老年性心肌梗死或中风病史13mmHg和2mmHg，治疗组两者分别下降23mmHg和7mmHg。两组之间的坐位收缩压和舒张压差分别为两组10.1mmHg和4.5mmHg(P=0.001)。与安慰剂组相比，降压治疗降低了致死性和非致死性脑卒中的发生率42％(P=0.003，95％CI 8.8～11.4)，非致死性脑卒中的发病率降低了44％(P=0.007)。在治疗小组中，所有致死性和非致死性心脏终点事件的发生率都降低了31％(P=O.03)，非致死性心脏终点事件的发生率降低33％(P=0.03)。治疗组所有心血管终点事件的发生率低于安慰剂组3l％(P<0.001)。从绝对治疗的好处来看，每治疗1000例老年人ISH5年内可预防29例中风和53例主要心血管事件。治疗组心血管总死亡率低于安慰剂组27％(P=0.07)，两组死亡、非心血管疾病死亡和癌症死亡没有显著区别。在心力衰竭和心肌梗死方面，治疗组的发病率低于安慰剂组，但没有显著意义。<0.001)。从绝对治疗益处来看，每治疗1000例老年ISH患者，5年可防止29例脑卒中和53例主要的心血管事件的发生。治疗组心血管总死亡率低于安慰剂组27％(P=0.07)，而全因死亡、非心血管疾病的死亡和癌症死亡方面两组间无显着差异。在心力衰竭和心肌梗死方面，治疗组也较安慰剂组发生率低，但无显着意义。

       遵从研究方案分析(per-protocol analysis)，结果表明，治疗的好处也很明显。从绝对好处来看，每治疗1000例老年人ISH患者可预防24例死亡、29例中风、25个心脏终点事件和54例主要心血管事件。

       在Syst-Eur在亚组分析中，糖尿病患者共有492例(10.5％)，2年度随访血压收缩压下降8.6mmHg，舒张压下降3.9mmHg，而非糖尿病病人的收缩和舒张血压分别下降了10.3mmHg和4.5mmHg，糖尿病患者心血管事件发生率明显下降，心血管事件总体减少69％，脑卒中减少73％，心脏事件减少63％，糖尿病不合并SHE患者治疗的获益更大。

       1993年完成的中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)，共选出5661例病人，共选出2394例，其中l253著名患者每天进入尼群地平组10~40mg，必要时，每天使用卡托普利12.5～50mg和(或)双氢克尿噻12.5～50mg。l141名患者分为对照组，给予相应的安慰剂治疗。入选时坐位收缩和舒张血压的平均值为170.5mmHg和86.0mmHg，平均年龄66.5岁，总胆固醇5.1mmol/L，经过两年的随访，对照组坐位的收缩压和舒张压分别下降10.9mmHg和1.9mmHg，治疗小组分别下降20.0mmHg和5.0mmHg。降压治疗后，中风减少38％(P=0.01)，全病因死亡率下降39％(P=O.003)，心血管疾病死亡率降低39％(P=0.03)，致死性脑卒中减少58％(P=0.02)，所有致死性和非致死性心血管事件都减少了37％(P=0.004)。治疗的主要好处是每治疗1000名老年收缩期高血压患者，5年可减少55人死亡，39人中风或59人主要心血管事件。

       进一步分析发现，对糖尿病病人心脏事件的治疗效果更高。

       药物治疗适用于大多数不适合改善生活方式或改善生活方式的治疗SHE病人。由于患者经常合并其他疾病，治疗应个性化，然后简化治疗计划，提高治疗的适应性，减少不良反应。需要考虑的情况包括冠心病、心力衰竭、左室肥厚、阻塞性呼吸系统疾病、糖尿病、痛风、周围血管疾病、体位性低血压、尿频、意识障碍、抑郁、尿失禁、前列腺肥大和肾功能障碍。在选择药物时，还需要考虑其他药物和药物的价格。

       药代动力学在老年人中经常发生变化。一般来说，随着年龄的增长，体内脂肪量增加，水分、血浆容量和肌肉总量减少，导致脂溶性药物分布体积减少。由于肝肾功能经常下降，老年高血压患者的药物代谢和排出率降低。因此，在使用以下药物时，应考虑减少，如噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、维拉帕米、血管紧张素转换酶抑制剂、水溶性β受体阻滞剂、可乐定、甲基多巴等。老年肝对钙拮抗剂的清除率较低。α受体阻滞药和拉贝洛尔药代动力学没有减少，但β受体的敏感性降低，但α受体功能正常。

       在降压速度方面，血压不应迅速降低。主要原因是老年脑循环等循环系统的功能需要在高循环压力下保持正常。虽然降压治疗可以自行调节和适应，但通常需要几天时间才能适应。因此，即使在需要快速降压的老年人中，降压幅度也不应超过25％。

       (1)利尿剂:小剂量氢氯噻嗪(双氢克尿噻嗪)和氢氯噻嗪可在无其他临床并发症时给予。12.5～25mg/d，氨苯蝶啶50~100mg/d或螺内酯2.5～10mg/d。非噻嗪类利尿剂达帕胺作用时间长，不良反应少，长期服用安全。这些药物被大规模临床试验证实可以减少心血管并发症，包括中风、冠心病和心力衰竭。利尿剂降压治疗的有效性为50％～60％，SHE血压降低值约为收缩压11mmHg及舒张压3mmHg。在服用利尿剂的同时，限制盐的摄入可以更有效地降低血压，减少钾的流失。主要副作用有阳痿、肌肉痉挛、低钾血症和体位性低血压。痛风、肾功能不全和糖尿病患者应谨慎使用。

       (2)β受体阻滞药：β受体阻滞药不适合治疗SHE患者的一线药。降压疗效差，减少并发症发生，可减少心输出，增加外周血管阻力。虽然不适合单独治疗，但可以有效治疗心绞痛、心律失常、偏头痛，因为可以减少心肌梗死的复发。如果有上述指征，可以选择。与利尿剂结合可以增强降压疗效。禁止慢性呼吸道疾病、1型糖尿病、过敏性鼻炎、房间传导阻滞、心动过缓和抑郁。主要副作用是疲劳和耐力下降。

       老年人水溶性长效β受体阻滞剂的清除率较低。肝代谢药物(普萘洛尔和美托洛尔)的清除率和分布容积较低，使用时应注意。

       (3)钙拮抗剂:SHE有明确的疗效，代谢中性，可作为一线治疗药物。Syst-Eur和Syst-China研究证明，服用钙拮抗剂可以有效地降低血压，减少心血管并发症的发生。为了避免血压快速下降引起的副作用，最好选择中长期钙拮抗剂，短片仍可使用，应避免使用快速胶囊。主要副作用有下肢水肿、头晕、心动过速、头痛等。维拉帕米和地尔硫

可抑制窦房结，减少房间传导。合并心功能不全者应谨慎使用。

       (4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：降压疗效明显，可扩张血管，降低周围血管阻力。中性代谢可显著改善心力衰竭患者的心功能。主要副作用是高钾血症。老年肾功能差，使用时应注意。禁止肾动脉狭窄患者使用。主要副作用包括皮疹、咳嗽、血管水肿和异常味觉。在一些患者中，肾功能会恶化。

       (5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：作用效果与ACEI类似地，这类药物副作用少，特别是无咳嗽。ELLITⅡ结果表明，其对心力衰竭患者的疗效与开博通相似，副作用明显减少。

       (6)α受体阻滞剂：降压效果明显，主要副作用为体位性低血压，因此需要监测位置血压。这种药物更适合血脂异常或糖耐量异常。没有可靠的证据表明，它可以减少高血压患者心血管疾病的发生。

       (7)其他药物:直接扩张血管的药物和作用于中枢神经系统的药物副用较大，不宜作为一线药物。

       (二)预后

       弗明汉的数据数据，收缩压对心血管疾病的预后影响最大，没有明确的论据表明，单独收缩期高血压的治疗可以降低冠心病的风险。65岁以上的人高血压（收缩压）≥21.3kPa，舒张压≤12.0kPa)2高血压是收缩压和舒张压的两倍。收缩压随年龄增加，舒张压随年龄增加或稳定。在弗明汉的研究中，男性随访24年，单纯收缩期高血压患者心肌梗死的风险增加1倍，75岁以上患者增加2倍，平均年发病率为400‰。在过去的几十年里，高血压的治疗取得了很大的进展，中风的死亡率在15年内降低了53％，然而，冠心病的发病率似乎影响不大，因此有人建议降低噻嗪类利尿剂的发病率HDL-C提高总胆固醇水平，LDL-C及VLDL降低胰岛素敏感性；β受体阻滞药物对脂质代谢和胰岛素敏感性也有不良影响，这些都是导致冠心病的危险因素。因此，高血压伴血脂异常、糖耐量降低和糖尿病患者最好不要使用这些药物，钙拮抗剂和ACEI不影响脂质和糖的代谢，上述患者最好选择此类药物。