颅内压增高治疗的注意事项?

       一旦出现头痛、视觉障碍和呕吐，三联症就是颅内压升高的典型表现。癫痫发作通常表明颅内压急剧增加；瞳孔一侧扩张通常是同侧颞叶钩疝的临床表现；瞳孔两侧扩张通常是小脑扁桃体疝的表现；如果伴有生命体征（血压升高、心率减慢、脉搏洪水、呼吸缓慢、意识减退）和意识减退，患者处于濒危状态，需要立即采取急救措施。一般及时进行内科抢救或紧急治疗，然后进行放疗或（和）手术治疗的早期诊断。及时的综合治疗措施有利于减轻症状，提高生存质量，延长生存期。有些患者仍然可以存活5年以上。
急救治疗内科
       (1)糖皮质激素:是治疗恶性肿瘤脑转移继发性脑水肿的重要有效辅助药物。常用药物有地塞米松、甲泼尼龙(甲基强松龙)、泼尼松(强松)，可阻断肿瘤毒性代谢对血管的影响；其临床疗效快，可维持6~48h，甚至可以达到3~7天60％～80％患者的临床症状得到缓解。地塞米松通常开始用量15mg/d(其他糖皮质激素可以按疗效转换)。对于一般剂量无效的人，可以每天加量到30mg、60mg，甚至100mg；症状的改善优于体征的改善。患有溃疡性糖尿病和出血性疾病的人应谨慎使用。西咪替丁(甲氰咪胍)雷尼替丁或奥美拉唑(洛赛克)可用于预防应激性溃疡。
       （2）渗透疗法：使用渗透性利尿剂来减少脑细胞外液量和全身水分。常用药物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，必须静脉注射或快速静脉滴入。这些药物进入血管后，血管内外间隙的渗透压梯度较差，使水通过脑屏障从脑细胞间隙顺利返回血管，并通过肾脏排出渗透性利尿剂。颅内压随着脑细胞间隙水分的减少而减少，以改善脑血流，通常在服药后15~30min可改善症状和体征，2h如果不进行其他治疗，左右效果最强，4~6h后颅内压不仅可以再次增加，还可以反弹。颅内压高于治疗前。因此，应每6、8或12小时给药一次，甘露醇或山梨醇为1~2g/kg，尿素为0.5～1g/kg，甘油为1g/kg即使坚持治疗，几周内病情可因脑转移灶增大而再度加重。在渗透疗法时应适当限制液体入量，为配合渗透性利尿剂也可加用呋塞米。
       （3）脑转移应急或应急治疗：当患者遭受急性或亚急性功能障碍或神经损伤、头痛、恶心、呕吐、精神意识障碍、癫痫发作或习惯性改变等症状或体征时，可能是脑转移癌增加或脑脊液回流阻塞、脑水肿或交通脑、颅内压升高、肝肾功能损伤或中枢神经系统感染的电解质障碍。病变可以突然发生或隐藏。这种情况需要同时进行检查和治疗，以缓解临床应急症状。进行神经系统体检、脑部检查CT或MRI检查或其他特殊检查，以确定临床症状的原因，并尽快通过内科和（或）手术纠正主要原因。根据病情需要立即进行非特异性治疗。
放疗
       放疗是脑转移非手术治疗中最有效的治疗方法。为了巩固颅内压增高的疗效，通常需要放疗。
       1954年Phillips首先报道用放疗姑息性治疗脑转移癌瘤以来，现代已成为几乎所有脑转移癌瘤的主要治疗或手术后的辅助治疗；并发现其疗效与转移灶性状病人本人及放疗技术因素有关，为此须进一步研究最佳时间一剂量治疗方案。
       由于尸检发现多发性脑转移的发病率较高，即使临床检查发现为单一脑转移灶，也应视为多发性微小癌灶。放疗的放射野通常是全脑，1~4周后20~50Gy有很多时间-剂量方案比较疗效和中位生存期，以2周内应用30Gy全脑放疗，病变局部增加3次总量9Gy疗效好，中位生存期长，易耐受，成本少，方便。
       对于一些脑转移性癌瘤，放疗复发或抗放疗可以增加放疗剂量。正常脑组织放射的安全耐受性为55~70Gy，因此，如果需要时外照射，必要时可以使用外科插入法组织间放疗，7~60天内大剂量小分割80~150Gy；所选核素的物理性能决定放疗剂量和辐射范围，导致局部高剂量肿瘤炉放射性坏死，减少对正常组织的辐射。放疗与肿瘤炉的大小、形状和放疗的敏感性有关70％患者头痛完全缓解，约80％头痛可以完全或部分缓解。选择性放疗的死亡率为0~4.3％，平均生存期为3~6个月3.4～6.5一年生存率约为一个月8％～16％。
化疗
       亚硝脲类化疗对脑转移灶有很好的疗效。卡莫司汀常用于肺小细胞癌、乳腺癌、胃癌等病理类型。BCNU)125mg静滴，1次/d司莫司汀150~300mg口服，或洛莫司汀(环已亚硝脲，CCNU)100～200mg每6~8周口服一次。长春新碱或依托泊苷(足叶乙苷)也可用于增加疗效；甲氨蝶呤也用于10~12.5mg加地塞米松5mg椎管内注射可暂时缓解。由于老年肝肾功能和骨髓储备下降，应适当添加高效、低毒、无交叉耐药、能提高原发肿瘤效率的抗癌药物。
外科治疗
       为了降低脑压，获得病理诊断，争取手术切除孤立性或局限性多发性转移癌瘤。对于脑室阻塞、颞侧或小脑转移灶失去代偿功能、未能缓解渗透疗法、抗放疗、术后复发或转移灶并发症(出血感染或脑脊液滞流)的生命威胁，一般需要手术紧急减压，包括脑室穿刺引流、分流开颅减压、放置减压装置、切除肿瘤或(和)。选择性手术死亡率8.5％～32％，中位生存期为3.6～9.1月生存率超过1年13％～45％。
综合治疗
       选择性手术和放疗的综合治疗可进一步提高疗效中位生存期：未治疗的脑转移为1~2个月，糖皮质激素治疗可延长至2.5放疗者约3~6个月。选择性手术者约为3.6～9.1一个月。1981年以前的一些报道称，手术和放疗的综合治疗并没有显著改善生存期；1987年Smalley简单手术中位生存期为选择性孤立病灶11.5选择性手术和辅助放疗的中位生存期为个月21.0个月，优于单纯手术者。这与病灶定位技术提高和更好选择手术和开展综合治疗有密切关系高度恶性肿瘤脑转移治疗后生存2年以上是较少的，其中大多数进行手术为主并用放疗激素和化疗等多种治疗；一些选择性手术并综合治疗者的5年生存率可达2.5％至13.0％。脑转移预后与转移癌的早期发现、孤立病变不在关键部位的症状和(或)体征有关，与原发病变间隔较长，无其他转移病变的发现有关。