腹壁坏死性筋膜炎有哪些表现及如何诊断？

       腹部手术和创伤后1~3天，发病时间短者只有几个小时，有时甚至在创伤后10~14天。该病发病迅速，发展迅速。如果诊断和治疗不及时，死亡率将达到20％～73％，新生儿脐炎前腹壁坏死性筋膜炎患者的死亡率可高达93.8％，腹后壁(腹膜后)发生的人也经常死亡。

       1.局部表现 继发于手术和外伤者，伤口及其周围出现疼痛、充血、水肿，继而出现皮肤青紫、坏死，伴切口或伤口有恶臭脓液流出或咖啡色渗液;无手术、外伤史者，早期病变部位可仅表现为突发疼痛、局部红肿、触痛并可扪及软组织硬块(结)，常误诊为蜂窝织炎。随着营养血管栓塞以及组织内的氧耗竭，皮肤迅速出现苍白、继之为紫黑色坏死，皮肤表面常出现大小不一散在性血泡，可逐渐融合并破溃、表皮脱落，破溃后即露出黑色真皮层;皮下组织和浅深筋膜进行性广泛性坏死液化，皮肤漂浮其上，局部穿刺可抽出恶臭脓性液体并混有气体。这一过程通常在感染症状出现36h~4天后发生。

       组织坏疽前，病变部位异常疼痛。随着皮肤和筋膜之间的血管栓塞和神经坏死，受影响部位的皮肤疼痛减轻，感觉缺失或无痛。

       坏死性筋膜炎的局部临床表现与病原体的类型有关，如肠杆菌杆菌和厌氧菌感染的特点是产气，因此触诊可能有扭曲的发音。此时，经常需要识别气性坏疽；金葡萄球菌感染扩展相对缓慢，脓液较厚“局限趋势”;A组链球菌脓液稀薄，呈血性，扩张相对较快，水肿明显；类杆菌脓液有异味。

       2.由于大量毒素、细菌或脓栓进入血液，患者常伴有严重的毒血症、脓毒症等感染，全身中毒严重。

       (1)寒战、高热、高温39℃～41℃。

       (2)易怒、妄想、冷漠。

       (3)血压下降、脉搏弱、尿少等中毒性休克。

       (4)严重者多器官功能不全或衰竭。

       早期坏死性筋膜炎缺乏特殊的临床表现，诊断困难，临床应警惕，加强观察，综合分析。

       1.病史 根据本病的诱发因素，重点关注近期创伤史和病史。

       (1)创伤史:主要了解近期腹部手术史、腹壁、腹股沟区或邻近区域是否有创伤、刺伤、虫咬等。

       （2）病史：注意糖尿病（隐性）、动脉硬化、肥胖或疖子；最近是否接受放疗、化疗、糖皮质激素或免疫抑制剂。

       2.临床特征

       (1)局部：切口(创口)疼痛加剧、邻近区域红肿热痛，进展迅速，有咖啡色渗液或恶臭脓液流出;周围皮肤出现紫红或坏死，患处可触及捻发感。

       (2)全身:伴有寒战、高烧、易怒、妄想或冷漠、血压下降、脉搏虚弱等中毒表现。

       (3)用药效果:联合使用足量抗生素，症状未改善，应高度怀疑本病的可能性。

       3.白细胞计数显著增加，中性粒细胞增加，中毒颗粒出现。

       4.细菌培养 对于疑似腹壁坏死性筋膜炎的病例，取其水泡渗液或皮肤病变区穿刺液涂片行革兰染色涂片和细菌培养。如有需氧菌和厌氧菌培养，诊断明确。厌氧菌培养阴性的，应排除抗生素或标本取样保存不当等因素。

       5.影像学检查显示皮肤、皮下组织和筋膜水肿增厚；软组织积气、局部积液脓，沿筋膜表面分布，或位于皮下脂肪、肌肉或沿肌肉分布；对比剂渗出和肌肉受累后的特征。

       6.组织活检 快速冷冻切片显示炎症反应和动静脉血栓形成。