发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
临床表现
疾病往往是突然的，典型的病例是发烧、疲劳、虚弱、少数疾病缓慢、肌肉和关节疼痛等前驱症状，其他症状在未来迅速出现。还有胸膜炎、雷诺现象、女性阴道出血作为最初的主诉。
1.典型的临床表现主要具有以下特点
(1)血小板减少引起的出血:以皮肤粘膜为主，表现为淤斑、淤斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠道出血。严重者颅内出血程度因血小板减少而异。
(2)微血管病性溶血性贫血:不同程度的贫血。黄疸、黄疸、20％肝脾肿大，少数情况下有Raynaud现象。
(3)神经精神症状:典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程度往往决定本病的预后。Silverstein168例中有151例神经系统症状(占90％)，其特点是症状变化不定，初期为一过性，50％可改善，可反复发作。患者有不同程度的意识障碍，30％有头痛和(或)失语症、说话不清、头晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神障碍、妄想、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45％轻度瘫痪，有时偏瘫，可在几小时内恢复。神经系统的多变性是该疾病的特征之一。这些表现与脑循环障碍有关。
(4)肾损伤:多为肾损伤，但程度较轻，有轻度血尿、蛋白尿、管型尿，50％患者有轻度氮潴留，少数患者因肾皮质缺血坏死而出现尿、尿闭和急性肾功能衰竭。肉眼血尿并不常见。急性肾功能衰竭最终发生在严重的。
(5)发热:90％上述患者有发热，可在不同病期发热，多为中等程度。原因不明，可能与以下因素有关:①继发感染，但血液培养结果为阴性；②下丘脑体温调节功能障碍；③组织坏死;④释放溶血产物；⑤巨噬细胞和粒细胞受损，并释放内源性热原。
（6）其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌微血栓形成，可并发心力衰竭或猝死，心电图复极异常或各种心律失常，尸体解决为急性心肌梗死。还有报道称，肺功能不全是由肺小血管受累引起的。肝脾肿大，腹痛症状，原因是胰腺小动脉血栓形成闭塞，胰腺炎伴胰腺栓塞，血清淀粉酶可增加。胃肠道疾病是由胃肠壁血管阻塞引起的。少数患者有轻度淋巴结肿大、各种类型的皮疹、恶性高血压、皮肤和皮下组织广泛坏死、动脉周围炎和无丙种球蛋白血症。
2.分型
(1)急性型:多见进展迅速，呈爆发性，症状7~14天。75％患者在发病后3个月内死亡。常见的死因是出血、脑血管事故或心肺肾衰竭。
①慢性型：少见，缓解和恶化相继发生，病程可持续数月或数年。
②反复发作：由于治疗进展，可反复发作1~5次，平均存活9个月~12年，中间存活期5.1年。
③先天型:同卵双胎发生:同卵双胎TTP。
(2)继发型:妊娠并发TTP，大部分发生在子痫、先兆子痫或先兆子痫前，也可发生在生产后第一周。发病机制可能与循环免疫复合物的增加有关。一组151例文献报告TTP，同时存在23例SLE。还有一份报告说，自身免疫性溶血性贫血最终发生TTP，免疫性全血细胞减少同时发生TTP，也有ITP间隔4个月后发生TTP。肿瘤可引起TTP，如淋巴瘤，2~6个月后可发生TTP。
诊断
1.根据 张之南主编的《血液病诊断与疗效标准》，诊断标准和诊断标准如下。主要诊断依据：
(1)微血管病性溶血性贫血:
①贫血多为正细胞正色素性中重度贫血。
②微血管病性溶血。
A.黄疸、深色尿、尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症、高血红蛋白尿症和含铁血黄素尿症。
B.红细胞在血片中破碎>2％，偶见有核红细胞。
C.网织红细胞计数升高。
D.骨髓红系高度增生，粒/红比下降。
E.以间接胆红素为主的高胆红素血症。
F.结合珠蛋白的血浆(haptoglobin)、结合蛋白质的血红素(hemopexin)乳酸脱氢酶升高。
(2)血小板减少和出血倾向:
①血小板计数常显著降低，血片中可见巨大血小板。
②皮肤和(或)其他部位出血。
③巨核细胞在骨髓中的数量正常或增加，可伴有成熟障碍。
④缩短血小板寿命。
（3）神经精神异常：可出现头痛、性格变化、精神障碍、精神异常、语言、感觉和运动障碍、抽搐、僵硬、阳性病理反射等，常具有暂时性、重复性、多样性和多变性特征。
上述三项同时存在，称为三联征。
（4）肾损伤：实验室检查异常，如蛋白尿、红细胞、白细胞和管型、血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾衰竭。
(5)发热:多为低、中度。
2. 组织病理学检查可作为辅助诊断的诊断TTP辅助条件。材料包括皮肤、牙龈、骨髓、淋巴结、肌肉、肾脏、脾脏、肺等。异常表现为小动脉和毛细血管均匀性“透明样”血小板血栓，PAS阳性染色。此外，血管内皮细胞增生，内皮下“透明样”小动脉周围的物质沉积和纤维化。局部栓塞可能有坏死，但没有炎症细胞浸润或炎症反应。分类如下。
(1)根据病程分类:
①急性:发病快，治愈后至少6个月内不复发。
②慢性：不能彻底治愈，病程长期迁延。
③复发:治愈后6个月内复发。一个月内复发为近期复发，一个月后复发为晚期复发。
慢性和复发性病例约占病例总数7.5％。
(2)根据病因分类:
①特发性：无特殊病因可寻，多数病例属于此类。
②继发性：有妊娠、感染、癌症、药物等特定原因。
3.诊断评析
典型的TTP有五联征：但许多学者认为，只要有三联征：微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常TTP，一些学者甚至认为，鉴于该病的预后危险，如微血管病性溶血性贫血和血小板减少，它被排除在外DIC血栓性微血管疾病后，应尽快考虑并开始治疗。
(2)TTP缺乏特异性实验诊断指标：只有综合临床表现和实验室检查，除其他血栓性微血管疾病外，才能进行诊断。在临床表现中，神经精神异常是最有意义的诊断，但其表现是多样的，可以是短暂的，需要仔细理解。在病程中，神经精神异常可以反复发作，每次发作的表现都是不同的，需要注意。在各种实验方法中，临床医生往往忽视外周血涂片红细胞形态检查。但该方法简单易行，畸形和破碎红细胞数量的增加是微血管溶血的有利证据，具有较高的诊断价值。相比之下，组织病理检查发现毛细血管中存在“透明样”虽然血小板血栓形成具有较大的诊断意义，但该方法耗时、创伤，可能无阳性结果，临床难以广泛应用。近年来的研究发现，TTP发病可能与vWF裂解酶(vwF-CP)与缺乏有关。vWF-CP其作用是降解vWF当酶缺乏时，大分子多聚体在血浆中vWF大分子多聚体增多，导致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能测定vWF-CP活动对困难有帮助TTP并可用于监测疾病复发。
(3)诊断TTP时间:要注意发现感染、药物、免疫功能异常等各种诱发因素。随着各种新药的不断出现，药物诱发TTP报道逐渐增多，理论上可以用来治疗TTP噻氯匹定等药物(ticlopidine)，也被证实可以诱发TTP，要格外警惕。
(4)以前曾想过TTP溶血尿毒症综合征(HUS)这是两种不同的疾病，但近年来的研究发现，它们有相同的病因、病理表现和临床特征，但临床表现不同，后者相对较轻，尿毒症更突出，一般没有发烧和神经精神异常。因此，大多数学者认为这两种疾病应该被视为同一种疾病，统称为TTP-HUS。最近又有学者发现了vWF-CP缺乏在TTP病人中比较常见，但在HUS病人比较少见，因此提出两者在发病机制上存在差异，并认为可以根据这一点进行鉴别。这一观点尚未得到认可。
(5)国内文献有时会出现“DIC合并TTP”称法：实在不合适。DIC可出现TTP几乎所有的临床表现都包括在内TTP实验室异常，许多诱发因素相同，但病理过程不同，微血栓形成存在质的差异，一般不存在两者并存的问题。
