硬脑膜下血肿是什么?

硬脑膜下血肿是指硬脑膜下腔积聚的血  颅内血肿是最常见的  多发性或与其他血肿并发  

硬脑膜下血肿分类

     急性硬脑膜下血肿（acutesubduralhematoma）

 急性硬脑膜下血肿分为复合性血肿和单纯性血肿  复合性血肿的出血来源可能是由脑挫伤引起的皮层动脉或静脉破裂  也可以通过脑血肿穿破皮层流向硬脑膜下腔  这些血肿多由对冲性脑挫伤引起  好发于额极  颞极及其底面  单纯性血肿较少见  桥静脉损伤  这种血肿不伴有脑挫伤  大脑半球表面广泛覆盖血肿  

     慢性硬脑膜下血肿（chronicsubduralhematoma）

 它可能是一种相对独立于颅脑损伤的疾病  其出血来源和发病机制尚不完全清楚  好发于    岁以上老年  只有轻微的头部创伤或没有创伤史  有些患者仍然患有血管疾病或出血性疾病  血肿可发生在一侧或两侧  大部分覆盖额头顶部的大脑表面  介于硬脑膜和蛛网膜之间  形成完整的包膜  血肿增大缓慢  一般在  ~  周后  临床疾病是由脑直接压力和颅内压升高引起的  关于出血原因  可能与老年性脑萎缩颅内空间相对增加有关  遇到轻微惯性力时，  与颅骨相对运动  桥静脉撕裂出血进入上矢状窦  血液积聚在硬脑膜下腔  硬脑膜内部炎性反应形成包膜  新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔  局部纤维蛋白溶解过多  纤维蛋白降解产物升高  后者的抗凝作用  血肿腔失去凝血功能  导致新的毛细血管出血和血浆渗出  从而扩大血肿  慢性压迫使脑供血不全和脑萎缩更加明显  造成此类病人的颅内压增高程度与血肿大小不成比例  早期包膜较薄  如及时引流血肿  受压脑叶易复位愈合；久而久之  包膜可增厚  钙化或骨化  

硬脑膜下血肿的临床表现

 （一）  急性硬脑膜下血肿

 由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在  所以病情比较重  如果脑挫伤严重或血肿形成迅速，脑挫伤昏迷与血肿引起的脑疝昏迷重叠  意识障碍的加深  没中间有清醒期或意识好转期表现  颅内压升高和脑疝的其他迹象也多见于  ~  天内进行性加重  单靠临床表现很难与其他急性颅内血肿区分开来  脑挫伤裂伤相对较轻  血肿形成缓慢  有意识地改善转期存在  颅内压升高和脑疝的迹象可能会受伤    小时后出现  属亚急性型  这种血肿和脑挫伤的继发性脑水肿很难区分临床表现  少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿  其意识障碍过程与硬脑膜外血肿相似  中间有清醒期  因为桥静脉出血  中间清醒期较长  

 （二）  慢性硬膜下血肿

     慢性颅内压升高症状：如头痛  恶心  呕吐、乳头水肿等  

     局灶症状及体征：如轻偏瘫  失语症、局限性癫痫等  

     脑萎缩  脑供血不全症状：如智力障碍  精神障碍和记忆丧失等  

 本病易误诊为神经官能症  老年性痴呆  高血压脑病  脑血管事故或颅内肿瘤等  中老年  不管有没有头部外伤史  如有上述临床表现  考虑到这种疾病的可能性  

诊断硬脑膜下血肿

     急性硬脑膜下血肿

 CT检查：颅骨内板与脑表面之间的高密度  新月形或半月形等密度或混合密度  有助于诊断  

     慢性硬膜下血肿 

 CT检查:如发现颅骨内板下低密度新月形  半月形或双凸镜  有助于诊断；少数也可以呈现高密度；  等密度或混合密度  与血肿腔的凝血机制和病程有关  还可以看到脑萎缩、包膜增厚和钙化  

治疗硬脑膜下血肿

急性硬脑膜下血肿病情发展快  伤情重  一经诊断  应刻不容缓  争分夺秒地尽快进行手术治疗  骨瓣开颅血肿清除+骨瓣减压：是急性硬脑膜下血肿最常用的临床治疗方法  手术的具体方法仍存在争议  争议的焦点是骨瓣大小  硬脑膜是否缝合  颅骨是否保留等问题  所谓去骨瓣减压  即弃去骨瓣  敞开硬脑膜  缝合头皮  以作减压  除非术前决定去骨瓣减压  并故意增加骨瓣  因此被称为大骨瓣减压  否则，骨瓣的大小和部位很难满足减压的要求  事实上，是否有必要采取减压措施  大多数是在手术中做出决定的  因此  常常放弃骨瓣  颞骨鳞需要向下到颧弓水平  向前到额骨眶突后面的蝶骨翼被切除  向外突出颞叶和部分额叶  减少对脑干和侧裂血管的压迫  但必须强调  去骨瓣减压术应严格掌握指标  不可随意弃去骨瓣  须知  大骨瓣减压后  脑膨出引起的脑移位  变形和脑实质性水分流动紊乱等不良后果  早期可引起颅内迟发性血肿和局部水肿  脑结构变形  扭曲  增加神经缺损  后期也会导致脑软化  萎缩  积液  穿通畸形  脑积水、癫痫等并发症  大骨瓣减压的适应证为急性或特急性颅内血肿  严重脑挫伤和(或)脑水肿  脑疝已在术前形成  血肿清除后颅内高压缓解不满意  无其他残留血肿；弥散性脑损伤  严重脑水肿  脑疝形成  但是，可以排除无限大血肿；术前双瞳扩大  去脑强直  术后血肿清除后颅内压一度好转  但很快就会有上升趋势。  
近年来  世界著名的颅脑伤专家  美国Becker 教授主张采用标准外伤大骨瓣开颅术(Standard craniotomy of traumatic large bone flap)治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫伤  由于标准外伤大骨瓣开颅术能满足以下手术要求：①除额颞顶硬脑膜外  脑膜下及脑内血肿；②清除额叶  颞前、眶回等挫伤区坏死脑组织；③控制矢状窦桥静脉  岩窦撕裂出血；④控制颅前窝  颅内窝颅底出血；⑤修复撕裂硬脑膜  防止脑脊液漏等  临床应用也证明了标准外伤大骨瓣开颅术(    ～    )cm×(    ～    )cm 比经典骨瓣好(  ～  )cm×
(  ～    )cm 疗效好  改良后用于双侧硬脑膜下血肿脑挫伤患者  目前已在国外广泛推广应用  取得一定的疗效  临床证明标准外伤大骨瓣开颅术可以清除    ％颅内血肿在侧幕  另外  ％幕上顶后叶  枕叶和颅后窝血肿需要其他相应部位的骨瓣开颅术  例如  顶枕瓣应采用顶枕瓣  颅后窝血肿需要行颅后窝直切口或倒钩切口  双额颅内血肿应采用冠状瓣切口等  
非手术治疗  无论手术与否，急性硬脑膜下血肿  必须及时进行  非手术治疗合理  特别是急性血肿术后  尤为重要  虽然个别急性硬脑膜出血肿可以自动消散  但为数甚少  不要冒险  事实上，只有少数亚急性硬脑膜下血肿患者  若原发脑损伤较轻  疾病发展缓慢  非手术治疗可以治疗  适应症是：清晰的精神  病情稳定  生命征基本正常  症状逐渐减轻；无局限性脑压迫导致神经功能受损；CT 扫描脑室  脑池没有明显的压力  血肿在    ml 以下  中线移位不超过    mm；颅内压监测压力在        ～      kPa(    ～    mmHg)以下  

    治疗 目前  对慢性硬脑膜下血肿的治疗意见已基本一致  颅内压增加一旦出现症状  即应进行手术治疗  而且首选的方法是钻孔引流  因此  即使病人年老病重  还需要尽力治疗  甚至床旁椎颅引流  只要及时治疗  常能转危为安  主要问题是术后血肿复发率仍存在      ％～    ％  钻孔或锥孔冲洗引流：根据血肿的部位和大小选择前后两孔（一高一低）  也有临床研究证明，单孔钻孔冲洗引流与双孔钻孔冲洗引流的疗效基本相同  因此，许多临床医生采用单孔钻孔冲洗引流术  于局麻下  在前一颅骨钻孔或颅锥孔  进入血肿后，陈血和棕褐色碎血块流出  然后用硅胶管或   小心地将尿管放入囊腔  长度不超过血肿半径  液体血肿进一步引流  同样的方法是在较低的地方钻孔或引流锥孔  放入导管  然后通过两个导管  用生理盐水轻轻反复冲洗  直到洗涤液变清  术毕  将两个引流管分别带出头皮刺孔  接灭菌密封引流袋  高排水管排气  低位的排液  约  ～   天拔除  有些人采用简单的锥颅冲洗术  床边可直接通过头皮锥颅  排出陈血  用生理盐水冲洗，直到  每隔  ～   天重复锥颅冲洗  一般  ～   次左右  在CT监测证实了脑压解除  中线结构复位后  
前囟侧角硬脑膜穿刺术：儿童慢性硬脑膜血肿  前囟未闭者  可在前囟行硬膜下穿刺吸血  选择针尖斜面较短的肌肉针头  采用前囟外侧角     在顶硬膜下，角度斜行穿向额或  进针      ～      cm 即从棕褐色液体中提取  每次抽出量    ～    ml 为宜  双侧交替穿刺  血液抽出往往一天比一天淡  血肿也随之减少  如果血液被抽出，(或)血肿不会缩小  需要改行剖开术  骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜肥大或钙化的慢性硬膜下血肿  上述开颅方法  掀开骨瓣后  可见青紫增厚的硬脑膜  先切一个小孔  缓慢排出积血  颅内压下降后，瓣状切开硬膜，靠近下部血肿外膜  一起打开可以减少渗血  血肿内膜和蛛网膜多无愈合  易于分离  应予切除  但不能用力拉  不要撕裂内外膜的边界  这个地方容易出血  可在近缘      cm 处剪断  术毕  妥善止血  分层缝合硬脑膜和头皮  血肿腔置管引流  ～   天  双侧血肿应分期进行  
    无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除术后血肿复发的治疗   都有血肿复发的问题  复发的常见原因有：老年患者脑萎缩  术后脑肿胀困难；血肿包膜厚  硬膜下腔不能闭合；血肿腔内血凝块不能完全清除；新鲜出血导致血肿复发  因此  须注意防范  术后应采用头低位  卧向患侧  多饮水  不用强力脱水药  必要时适当补充低渗液体；开颅术切除包膜厚或钙化者；血肿腔内有固体凝血块时；  或新鲜出血  骨瓣或窗户应开颅  彻底清除  术后引流管排气高  低位排液  均为封闭式引流瓶(袋)  同时，将生理盐水注入腰部或脑室；术后残腔积液  需要吸收积气和脑组织膨胀    ～     天  动态的CT 观察  若临床症状明显改善  即使硬膜下仍有积液  别急着再做手术了