小儿颅内出血治疗前的注意事项

       (一)治疗

       ICH治疗原则是快速控制出血，及时手术，预防并发症和后遗症。

       1.一般治疗 应卧床休息，保持安静，减少移动。如果患者因特殊情况（急诊检查和手术治疗等）需要移动，应保持头部固定。昏迷患者应侧卧，保持呼吸道畅通。高烧时应及时降温。如果你头痛或易怒，你可以服用适当的镇静剂。注意保持水电解质酸碱平衡和足够的热量供应。新生儿脑室周围-脑室出血应注意纠正低血压，将血压提高到适当水平，注意血压升高引起的新出血。

       2.病因治疗 对不同的病因给予相应的治疗。血小板减少引起的，应及时输注血小板或新鲜血液；血友病应输注Ⅷ或Ⅸ因子；弥漫性血管内感染引起的凝血应选用有效抗生素和抗纤溶药物。

       3.对症治疗 应及时治疗严重症状，如积极抗惊厥、控制脑水肿、颅内高压等。氯硝西盘、水合氯醛、苯巴比妥和苯妥英钠常用于抗惊厥。肾上腺皮质激素常用于脑水肿的治疗。颅内高压患者可静脉注射脱水剂或利尿剂。

       4.腰椎穿刺 反复腰穿放脑脊液适用于新生儿脑室周围-脑室出血和儿童蛛网膜下腔出血可减少脑积水的发生，迅速缓解蛛网膜下腔出血引起的颅内高压，减少脑膜刺激症状。但如果儿童头痛严重、呕吐频繁或极度易怒，甚至出现早期脑疝，应避免腰部穿着，以免诱发脑疝。这种方法不需要用于出血量小、症状轻微的蛛网膜下腔出血。

       新生儿脑室周围-脑室出血通常可以每次放大脑脊液量3～14ml。起初可每天腰穿一次，当颅脑CT或B超显示脑室明显缩小或每次腰部流出脑脊液<3～5ml第二天可以改为一次或更长的间隔，直到脑室恢复正常大小。重复腰部的持续时间约为1个月，最长为2个月。<3～5ml时，则可改为隔天一次或间隔更长时间，直至脑室恢复正常大小。反复腰穿的持续时间多在1个月左右，最长达2个月。

       对于蛛网膜下腔出血患儿，腰穿的次数依症状的恢复和前一次腰穿时的颅内压水平而定。一般在发病后头2～3一天可以穿两次腰，以后再穿3～6每天可以穿一次腰。连续穿两次以上腰部时，脑脊液压力在。1.77kPa(180mmH2O)以上可终止腰穿放液。前几天腰穿明显血性，后来逐渐淡化，5～8天时脑脊液呈黄变，10～20天脑脊液完全正常。

       5.硬膜下穿刺 适用于大脑半球凸面硬膜下血肿的治疗，尤其是前囟未闭合时。穿刺成功后，液体应自动流出，而不是空针吸入。每次流出的液体量不宜过大（一般不超过）15ml)，否则，它可能会导致再出血，甚至导致死亡。穿刺间隔取决于硬膜下的出血量或颅内压，通常每天或第二天穿刺一次。硬膜两侧血肿，每天只穿刺一侧，交替进行。液体量的逐渐减少和颜色的逐渐褪色是改善的迹象刺间隔可以延长甚至停止。

       6. 如果出血量大，脑实质性症状严重或脑疝等危险症状，应尽快进行手术，以消除血肿。一般情况下，脑血管造影和手术应在病情稳定后进行，包括血肿清除和局部畸形血管治疗，通常应在发病后2周左右进行。大部分脑凸桥静脉出血引起的硬膜下出血可通过反复硬膜下穿刺引流治愈，少数需要手术治疗。对于新生儿脑室周围-治疗脑室内出血和脑积水，提倡反复腰部穿适量脑脊液或乙酰唑胺等药物治疗15mg/(kg·d)、呋塞米1～2mg/(kg·d)或甘油等，以减少脑脊液的产生，如无效时考虑手术治疗(如脑室引流和脑室引流-腹腔分流等)。

       7.20世纪70年代中期介入治疗 Setbinenko首先，外伤性颈动脉海绵窦瘘在可脱性球囊血管内成功治疗。近20年来，介入疗法发展迅速，治疗了一些难以手术或危险的病变，提高了疗效。目前，血管内栓塞材料可分为固体栓塞剂和液体栓塞剂。前者包括微球、吸收性明胶海绵、聚已稀醇、手术丝线、弹簧钢圈、球囊等，主要通过血流冲击将栓塞颗粒送入血液供应丰富的病变区，堵塞脑动静脉畸形或富血管肿瘤的血液供应动脉分支。后者主要包括硅塑料液和硅塑料液α-氰基丙烯酸酯。临床上应根据颈内动脉海绵窦瘘或其他颅内外动静脉瘘等不同情况选择适当的栓塞剂和方法。

       8.康复治疗 ICH一旦病情稳定，应进行康复训练，包括被动运动和功能训练。肢体瘫痪者应尽快开始瘫痪肢体的被动运动；患有失语症的人应坚持早期的语言训练，耐心地从零开始教学，就像孩子们学会说话一样。让孩子尽快坐和站，不能独自坐可以先坐，坐困难可以采取半坐，不能独自站可以先站，每天开始几次，每次几分钟，逐渐延长康复训练时间。据报道，人体完全卧床两周，肌肉力量会降低40％，还可伴有肌肉萎缩、关节挛缩、直立性低血压和心脏储备能力下降。因此，尽快开始坐姿和站立训练，早期开始自助和独立训练，对提高预后和降低致残率起着极其重要的作用。此外，针灸、按摩、物理治疗等也可以辅以减少神经损伤的后遗症。

       (二)预后

       ICH预后与发病年龄、病因、出血部位和出血量有关。脑静脉畸形易反复出血，复发患者死亡率高；如果血液流入脑室系统和蛛网膜下腔，很容易导致脑脊液循环阻塞、吸收障碍和脑积水。脑动脉瘤破裂常导致脑实质性出血，80％上述病例早死，幸存者多有神经系统后遗症。继发于全身性疾病ICH预后与原发病、出血部位及其病理反应有关。

       NICH预后与出血类型有关。脑室周围-脑室出血的最近预后与出血量有关。出血量越大，脑积水的发生率或死亡率越高；长期随访，出血量大的患者经常出现严重的智力丧失和运动功能障碍。小脑出血预后差，出生后不久死亡。新生儿蛛网膜下腔出血主要由静脉破裂引起，出血量小，大部分预后良好；少数也可由先天性颅内动脉瘤破裂引起，疾病危重，预后差，死亡率高达40％。幕下硬膜出血预后较好，幕下硬膜出血预后较差。