枕颈关节损伤治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.头部固定 一旦怀疑是枕颈(环)关节损伤，应立即用最安全的方法固定头颈部，包括Halo颅骨牵引最常用(图4)

       2.对于伴有脊髓损伤的呼吸机，应立即用呼吸机控制呼吸，并监测其心脏、血压和全身状况。

       3.脱水剂 剂量略大于一般颈髓损伤，持续时间不少于5天，应注意胃肠道应激性溃疡等并发症。

       4.其它 包括气管切开、预防褥疮、尿路感染和坠积性肺炎。

       5.后期病例 受伤3个月以上的，如果枕环不稳定，可行的后植骨融合。常用的手术有两种：枕骨骨瓣翻转枕颈融合和枕颈钢板或鲁氏棒内固定。对于神经压迫症状，应切除后弓。

       枕颈(环)关节损伤治疗中常用的手术介绍，用于枕颈融合的手术种类繁多，大多需要复杂的技术和设备，所以在选择时要注意。

       (1)枕骨骨瓣翻转枕颈融合术：

       ①手术适应症：主要用于各种原因引起的枕颈不稳定，一般不伴有神经压迫症状，颈髓神经压迫患者，应同时进行环椎后弓切除术。由于该技术显著影响颈椎的旋转功能，一般不适合环枢椎不稳定。

       ②特种设备，除一般颈后路设备外，还应准备几把锋利的骨凿(凿宽0.8～1.5cm)，每次使用后，将凿刃磨锐。

       ③手术步骤：临床上常用的手术程序如下：

       A.姿势和麻醉：一般取俯卧位，头部固定在特定的标准或自制的头颈固定架上。局部浸润麻醉（分层注射）、气管插管麻醉或清醒插管和局部麻醉。

       B.髂骨条切除：先切除髂骨块备用，一般以长条状为宜，其大小(宽×长)为(1～1.5)cm×(7～12)cm，并将其从中央部分分成两片，或用人造骨代替。

       C.切口:按一般颈后路术切口，但应偏上方。这里出血很多，可以用皮肤夹止血，也可以用梳钩快速拉开止血。

       D.两侧椎旁肌锐性剥离:首先暴露颈部2~3棘突，用纱布条填充止血。之后向上分离，露出枕骨粗隆部，达到枕骨大孔后缘1cm在此过程中，应保留粗隆外层骨膜及部分肌纤维及其血供，特别是在中间(图5)。

       E.切割带骨膜瓣的枕骨骨片：首先用尖刀片切割枕骨粗隆部的骨膜，宽度为2~2.5cm，长4～5cm，然后用锋利的骨凿从上到下切割枕骨粗隆部外板。操作时，应将骨片向下翻转，并确保骨片的完整性和连续性。骨片止于枕骨孔后缘1~1.5cm处，并与局部骨膜和肌瓣相连。

       翻下来的骨片粗糙面向外，顶部有颈2棘突(图6)。

       F.第二颈椎棘突剪一个缺口:第二颈椎棘突上方自基底部用骨剪呈现“V”形状切除，但保持其下部完整，并与下椎节的棘间韧带连接(图7)。

       G.翻转骨片：将枕骨片向下翻转，嵌入第二颈椎棘突上方的间隙（图8）。然后将髂骨片放置在枕骨片外，顶部与枕骨缺陷相抵抗，下部嵌入第二颈椎棘突上方。植骨片的左右也可以用长骨条代替。

       H.固定植骨片：用钛线或一般10号尼龙线将植骨片和翻转枕骨粗隆骨片结扎在一起，穿过植骨片上方的圆孔，防止滑动。然后检查植骨块是否稳定。对于不稳定的人，骨块可以与第二颈椎棘突下方的棘间韧带缝合（图9）。

       ④手术注意事项：除一般问题外，主要是在环椎或枕环关节暴露或手术时，必须避免损伤椎动脉(Ⅴ-Ⅲ段)动脉距环椎后弓中线约16~20mm，切记!

       ⑤术后治疗：除一般颈后手术要求外，患者翻身时必须非常小心，防止骨块滑动，刺伤或压迫脊髓，或影响骨融合。一般在术后3~6周内使用上下石膏床翻身。3~6周后-颈-胸膏起床活动(图10)。

       (2)固定在枕颈鲁氏棒内:如图11所示，将预制成与枕颈曲度相似的鲁氏棒固定在枕骨粗隆、第一颈椎和第二颈椎板处。操作时要小心，尤其是穿过钢丝时，不要伤害前方的神经、血管等组织。

       (3)环椎后弓切除术加枕颈融合术:

       ①手术适应症:环椎后弓切除术和枕颈融合术主要用于枕颈(环)或环枢关节脱位，特别是对于直接压迫脊髓甚至瘫痪的环椎后弓，保守治疗无效。

       ②特殊手术设备： 除前者所需设备外，还应包括各种设备（用于松解和分离后弓前缘）和四关节尖咬骨钳（又称第一颈咬骨钳）（图12）。

       ③手术步骤：

       A.暴露局部:按前法依次切割分离各层组织，充分暴露枕骨粗隆至第三颈椎解剖段。

       B.游离后弓：首先用尖刀在环椎后弓中间横向切开骨膜，然后用特殊剥离子将其剥离到上下两侧，直接到达后弓前部，其宽度一般为1.8～2.0cm。不要操作太深

       延髓和第三段椎动脉(图13)应过宽，以防意外伤害深生命中心。

       C.切除后弓后骨:先用四关节尖头咬骨钳切除后弓后骨(后断面1/3~1/2)，宽度为1.5cm左右。操作不方便时，可用手巾钳轻轻抬起后弓(不要突然松手，更不要向前压)，然后切除后弓外骨(图14~15)。

       D.切除后弓前骨：先用薄环椎后弓剥离器再次分离后弓前部，确认与硬膜囊壁无粘连，然后用特殊薄椎板咬合钳逐小块切除；每次咬前仍需分离，总宽度达到1.5～2.0cm可以，不要超过2.2cm，防止椎动脉意外受伤。残端修平后，不要留骨刺(图16)。

       E.枕骨骨瓣和植骨切割：按前法进行。切割前应保护第一颈椎后弓缺损，表面一般采用吸收性明胶海绵和带线脑棉覆盖。小心操作，防止各种设备突然坠落和事故。

       ④术后治疗：与前者基本相同。另外，应注意以下三点：

       A.脱水剂一般持续3~5天。

       B.翻身时要小心:翻身时用前后两张石膏床固定或颅骨牵引(Halo(图4)也可以安装)。

       C.特别注意防止手术部位振动：避免上颈部振动，避免头颈部扭曲和侧向暴力（或一般较重的外力），有点粗心容易导致死亡。

       患者在术后15天遇到神经症状恢复良好的患者良好的患者。当他的妻子为他洗下肢时，他们发生了争吵。他的妻子用力推他的大腿向上（头），病人立即停止呼吸和心跳，并在急救后死亡。

       (二)预后

       这种损伤的预后大多较差，尤其是严重损伤和初始治疗不当的。除现场或急救死亡外，一般患者还伴有不同程度的残留症状，包括脊髓神经刺激

       枕颈症状等，其中最头疼的是永久性人工呼吸依赖。