1.焦磷酸钙晶体的鉴定 焦磷酸钙沉积病的实验室诊断主要依靠相差偏振光显微镜来识别关节滑液中的焦磷酸钙晶体。从假痛风患者病变关节中提取的关节滑液通常是浊度或血液,其粘度明显低于正常值,通常伴随着细胞数量的增加[(2~80)×109/L],有80%以上为中性粒细胞;慢性焦磷酸关节病的常规滑液检查变化很大,有时类似于假痛风,有时几乎完全正常。

       焦磷酸钙晶体在普通光镜下几乎看不见,其鉴定的金标准是通过晶体的红外光谱或X射线衍射的方法,确定晶体的空间结构来做出判断,但这种检查方法往往需要更多的晶体量,操作既耗时又昂贵,非常不实用,在传统实验室中通常使用相差偏振光显微镜可以达到诊断的目的。在这种特殊的显微镜下,滑动细胞中的大量直径为2~10µm弱正性双折射光杆晶体通常通过末端结合在一起。虽然焦磷酸钙晶体在体外相对稳定,但最好保持滑液的新鲜度,以免随着镜子检查时间的延迟而溶解或人为错觉;最好在中性环境中保存和染色病理标本,避免脱钙反应引起晶体分解。尿酸钠晶体需要在镜下识别,因为一旦体外温度降低,晶体很容易沉淀,它们经常被白细胞吞噬,但形状是针状的,光学性质是弱负双折射现象。

       2.其他实验室检查 假痛风患者的关节提取物必须进行常规革兰染色和细菌培养,以消除化脓性关节炎的可能性,有时两种情况可以同时共存。此外,假痛风通常会引起身体血液的压力变化,除了血液图像的增加外,还会伴随C-当假性痛风涉及多个大关节或患者伴有其他间发性炎症时,反应蛋白、血浆粘度和血沉的增加尤为明显。

       慢性焦磷酸关节病患者可伴有轻度贫血,血浆粘度和血清铁蛋白的增加并不少见,但这些生化或血清学的变化往往与正常同龄人没有显著差异。

       1.X 焦磷酸钙沉积病X平片主要表现为钙化和关节病。

       (1)钙化:①软骨钙沉积最常累及纤维软骨(如膝关节半月板、腕三角骨和耻骨),其次是透明软骨(如膝关节、盂肱关节和髋关节),X线性表现为与软骨下骨平行但与后者无关的粗线状高密度影。膝关节最常见的是单侧只有一个关节;②关节囊钙化比软骨钙沉积更罕见,主要涉及手指关节和膝关节,但严重的关节囊钙化有时会刺激骨软骨瘤的发生。弥漫性滑囊的钙化更为罕见,但有时见于肩峰囊、鹰嘴囊和跟腱囊。肌腱钙化主要发生在跟腱和肱三头肌腱中,也是典型的线性高密度阴影,不同于羟基磷灰沉积形成的孤立硬币高密度阴影。软骨钙沉积和软组织钙化是一个动态的过程,可以随着病情的进展而加重,但在软骨本身厚度减少、急性发作或晶体从软骨脱落的间歇期X线性能可能会降低。需要强调的是,X平片上钙化的表现并不是诊断焦磷酸钙沉积的必要前提。

       (2)关节病:焦磷酸关节病的基本病X线性表现实际上是骨关节炎的基本表现,包括软骨缺失、软骨硬化、囊肿和骨脂肪的形成,但以下两点可以与简单的骨关节炎区分:①焦磷酸关节病主要涉及与骨关节炎不同的关节和关节部位。病变主要涉及盂肱关节、掌指关节、踝关节、肘关节、桡腕关节(舟月骨分离)、与舟关节和髌股间隙;②焦磷酸关节病在X在膝关节和腕关节中会形成典型的、较多的骨赘和软骨下囊肿。

       当患者的关节平片出现上述典型表现时,即使没有软骨钙沉积的迹象,也可以倾向于考虑焦磷酸关节疾病。然而,焦磷酸关节疾病和骨关节炎在临床上经常共存,这需要根据不同的头发部位和典型表现进行综合判断。

       一组焦磷酸关节病X平板电脑连续五年监测的研究结果表明,其预后相对乐观。最常见的情况是骨重建和骨脂肪的发展,而进行性骨和软骨的损伤更为罕见。后者多见于假神经病变性关节炎,常伴有骨软骨严重磨损和骨崩解碎片。

       骨边缘的磨损,特别是一些光滑的关节慢性磨损X线性变化虽然不是焦磷酸关节病的特征,但在实际病例中广泛存在,常见于股骨远端、尺桡骨远端和桡腕关节。

       2.关节镜检查(图1)

       

 

       这张照片是痛风性关节炎,表明股骨内髁膜有大部分白色结晶。

       3.偏振光显微镜检查(图2,3)

       

 

       

 

       这张图是偏振光显微镜下看到的单斜或三斜(矩形或菱形),有微弱正性双折光CPPS结晶(箭头所示)。

       此图为细胞吞噬的棍棒状焦磷酸钙晶体(箭头所示)

       4.与尿酸钠晶体不同,焦磷酸钙晶体并不沉积在所有结缔组织中,而往往局限于运动系统的各种结构。大量的病理结果表明,晶体通常首先沉积在软骨中,在少数情况下,它们也可以首先沉积在关节囊和肌腱中,而滑膜、滑囊或腱鞘的晶体沉积则继发于前者。

       焦磷酸钙晶体最常沉积在软骨的中间带,一般标本上可以看到中间有串珠“结石”沉积。镜下可见小沉积点边界清晰,多为圆形。在早期阶段,它通常毗邻肥大的软骨腔,但随着晶体沉积的发展,软骨表面经常受到影响。晶体沉积处周围的软骨经常失去异染性,可见原纤维变性,伴有软骨细胞的化生和增殖,肥大的软骨细胞经常积聚脂滴和蛋白质多糖。病变严重的病例可以看到软骨部分或全部损伤。软骨下骨中可以看到增厚的骨梁和大量的小囊肿。有时小囊肿的破裂和融合会导致骨折。

       在滑膜中,焦磷酸钙晶体通常沉积在滑膜表面的间质间隙和滑膜细胞中,沉积点周围通常被纤维细胞和结缔组织包围。急性期的突出特征是滑膜细胞的增殖和大量的中性粒细胞和淋巴细胞的渗透,而慢性期则以明显的纤维化、单核细胞渗透和晶体周围形成的巨细胞肉芽肿为典型特征。关节囊和腱鞘焦磷酸钙沉积的病理变化与滑膜相似。

       综上所述,除了病史和体检外,在关节液中寻找焦磷酸钙晶体是诊断焦磷酸钙沉积病的主要手段。如果你能在相差偏振光显微镜下看到大量直径约2~的细胞10µm弱正临床症状和X在线软骨钙沉积、关节囊钙化或骨赘形成的特征基本上可以诊断该病,但除化脓性关节炎外,还必须进行关节液培养和涂片诊断。如果只是X线性表现有时很难区分骨关节炎,而关节病理活检往往很难被患者接受,而且很少用于临床诊断。

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