膜增生性肾小球肾炎应该做哪些检查？

       本病患者几乎总是有血尿，包括镜下血尿或肉眼血尿。蛋白尿可以比较轻微，大约30％；表现为无症状蛋白尿，但半数患者尿蛋白>3.5g/24h，90％；上述患者蛋白尿选择性差。FDP和C3可升高。

       实验室检查的一个特点变化是血补体的减少。％；本病患者C其中，持续性降低Ⅱ型病变比较常见，占80％％～90％，约10％；患者明显下降至20以下～30mg/dl。在Ⅰ在型病变中，平均C3浓度降至正常68％，在Ⅱ型降为正常47％，而且Ⅱ型比Ⅰ类型持续时间更长。早期补体成分(如C1q、CA)，在Ⅰ型病变有不同程度的下降，但在Ⅱ型号通常正常或轻微下降，但Ⅱ类型通常伴有晚期作用的补体成分C5b-9的下降。血清没有任何疾病变化或治疗C3水平可能会波动，并可能随着时间的推移而恢复正常，这表明补充剂的变化与疾病和治疗无关。继发于狼疮肾炎、晚期肝病、单克隆球蛋白病、白血病和转移癌的肾病综合征C3.除链球菌感染后肾炎外，其他原发性肾病综合征很少见C因此，持续的补体减少对该病的诊断有很大的提示作用。与本病不同，链球菌感染后肾小球肾炎C3水平常下降，但在6～8周多的特征性恢复到正常水平。毛细血管性肾小球肾炎肾病综合征补体持续减少，超过2个月。C低3是补体激活和合成减少的结果。C经典的减少方法C1q和C一般正常，表明替代方法可能被激活。但继发于冷球蛋白血症的系膜毛细血管肾小球肾炎，C4的降低比C3更显着。

       本组疾病患者血液中有热稳定因子，又称C3肾炎因子(C3NF)这是对自己的一种C3.抗体转化酶。Ⅱ型中60％；有上述检测C3NF阳性，Ⅰ型仅有10％～20％；呈阳性，可能导致这些患者持续下降C3血症的原因之一。C3NF其他与肾炎相关的肾小球疾病也可见类似物。其他降解C急性肾炎，特别是狼疮性肾炎，可检测到3个因素。

       如果血清备解素水平正常，C如果水平下降，备解素水平也可能略有下降。B血清水平通常正常或略有下降。循环免疫复合物和冷球蛋白呈阳性。％以上的Ⅰ型有特殊B细胞具有相同的抗原，表明遗传基础易感。HLA-AB7和家族性BIH缺陷与Ⅱ型病相关。

       一些临床患者可能有氮血症，这通常表明急性肾炎综合征。肾小球滤过率经常降低，但也可以正常，甚至肾活检也表明肾小球损伤严重，GFR有时很正常。常伴有水钠潴留，导致高血压。超过一半的患者可能患有正细胞正色素性贫血，贫血可能非常严重，其严重程度与氮质血症不成比例。红细胞和血小板的寿命可以缩短。％～60％；抗链球菌抗体滴度增加。

       1.Ⅰ膜增殖性肾小球肾炎病理及活检

       (1)光镜:Ⅰ型膜增殖性肾小球肾炎的主要变化是弥漫性毛细血管壁增厚和血管内细胞增生，以及单个核白细胞和中性粒细胞浸润。由于细胞增生和基质增加，系膜区和毛细血管壁呈现不同程度的扩张，通常影响几乎所有的小叶，可导致毛细血管丛的突出分叶结构。因此，这种疾病在早期被称为小叶肾小球肾炎。至于分叶 和非分叶病变之间是否存在因果关系，目前尚无定论。系膜区明显扩张形成结节状，结节中间区域可有硬化灶，类似于糖尿病肾小球硬化或轻链沉积病的病变，但结合光镜、免疫荧光和电镜的结果，可以很容易地将疾病与其他疾病区分开来。另一个明显但不是特殊的表现是肾小球基底膜增厚，通过适当的染色（如银染色或碘酸希夫酸染色）可以很容易地看到双轨或多层，这是由于增生和插入新的系膜和内皮细胞形成的伪基底膜。但很少累及50％；与其他肾炎一样，如果有大量的新月体，上述肾小球表明预后不良。晚期患者常有间质纤维化、小管萎缩和间质单核炎细胞浸润。毛细血管腔“透明血栓”，提示病变可继发于冷球蛋白血症或系统性红斑狼疮。“透明血栓”不是真正的血栓形成，而是免疫复合物填充毛细血管腔。

       肾活检光镜镜下MPGN分为5个亚型(图1)：①叶型：毛细血管环呈明显的叶型，主要以细胞增生为主，也可伴有不同程度的硬化。②经典型(双轨型):基底膜弥漫性增厚底膜弥漫性增厚，出现双轨，分叶不典型。③混合型：系膜插入和分叶状虽不典型，但是在基底膜的上皮下、内皮下及系膜区内都有免疫复合物沉积，系膜细胞增生及基质增生，基底膜明显肥厚。这种类型与狼疮性肾炎的弥漫增生型非常相似，有人称之为混合性膜性和增生性肾小球肾炎。④局灶型：MPGN所有肾小球的变化只占50个％以下。⑤新月体型：50％；上述肾小球出现新月体。

       (2)电镜:超微结构的典型特征是系膜细胞和基质在肾小球毛细血管基膜和内皮细胞之间的延伸和间位，以及电子致密免疫复合物的沉积。系膜毛细血管肾小球肾炎的名称是由Ⅰ系膜和毛细血管的型病变中发生了这种变化。新的基底膜物质形成可见于内皮下沉积物周围和系膜细胞浆附近的区域。在系膜细胞增生和系膜基质扩张的区域，通常会有分散的致密物沉积。上皮下有多少不同的电子致密物沉积的电子致密物沉积与膜性肾病相似。一些肾病学家称之为“混合膜和增生性肾小球肾炎”，或者Burkholder提出的“Ⅲ膜毛细血管肾小球肾炎”。肾小球损伤的病变很少。Ⅰ类型的光镜类似于免疫荧光，但超微结构的特点是肾小球基底膜增厚不规则，膜内有大量不同密度的沉积物，也包括在内Ⅲ类型。单核细胞或中性粒细胞可以浸润在膜基质和基底膜之间。一些肾活检组织中至少有中量的膜外沉积物“驼峰”状态。上皮足突然消失。光镜下的透明血栓形成是血管腔内的球性致密物。当这些结构或其他电子致密沉积物呈微管样结构时，可能是冷球蛋白血症或免疫触须样肾病。

       (3)免疫荧光:特征变化是补体，尤其是C3和免疫球蛋白呈颗粒状或带状分布，可显示出小叶外周的轮廓，这与电镜观察到的内皮下免疫复合物沉积的部位相一致，沉积物的形态通常不如膜性肾病对称，颗粒状也没有那么明显。备解素及B因子分布相似。系膜的颗粒沉积可以明显或不明显。Ⅰ类型可见的免疫复合物沿着小管基底膜和肾小球外的血管沉着。沉积的免疫复合物的成分可能非常不同，这可能反映Ⅰ类型的原因有很多，大多数患者C3的沉积比任何免疫球蛋白都明显；有些是IgG或IgM主要；还有少数IgA主要表现为系膜毛细血管肾小球肾炎IgA肾病。早期的补体成分，如C1q和C4，比C3有点少见。少数患者可见毛细血管壁Ig(尤其是IgM和IgG)它呈节段颗粒状分布，偶尔出现在系膜区。毛细血管腔内大量免疫球蛋白和补体沉积形成球形结构，与光镜观察的透明血栓形成一致，表明病变继发于系统性红斑狼疮或冷球蛋白血症。

       2.Ⅱ膜增生性肾小球肾炎病理及活检

       (1)光镜:Ⅱ类型光镜变化比Ⅰ类型的变化更多，不仅仅是膜增殖的变化，这使得一些肾病学家认为它被称为致密物沉积比Ⅱ型系膜毛细血管肾小球肾炎更准确。1995年WH0将其分为继发性代谢性疾病。在组织学上，表现为肾小球系膜细胞和基质增生。当增生明显时，可形成明显的分叶结构和毛细血管壁增厚。由于系膜间位，一些毛细血管使毛细血管壁呈双轨状。这些典型的膜增殖变化和Ⅰ类型相似，但部分毛细血管壁增厚明显，细胞增生呈炉状或不伴有细胞增生，有些细胞呈炉状或弥漫性增生，但毛细血管壁没有明显增厚。系膜变化程度存在很大的个体差异，系膜细胞和基质的增加可能非常轻微或严重。Masson圆形嗜伊红沉积物在系膜区常见于三色染色，有些可以在上皮下使用“驼峰”形状沉积物。毛细血管腔中的中性白细胞数量经常增加，少数有新月体形成，间质有白细胞浸润和纤维化。Ⅱ类型的光镜变化可以类似于其他肾炎，需要结合电镜和免疫荧光的结果来准确判断。有报道称，此类患者不伴有系膜增生性变化，因此与Ⅰ型不同。

       (2)电镜:Ⅱ类型又称致密物沉积病，强调该病的诊断特征是肾小球基底膜上形成不连续的电子致密带，伴有系膜球或不规则致密物沉积，有时内皮下和上皮下沉积，链球菌感染后肾小球肾炎的一些变化“驼峰”一切都很相似。基底膜明显增宽，具有极端的电子致密结构，具有重要的诊断意义。但在每个肾小球中，一些毛细血管壁都没有上述损伤。致密结构可以是梭状、球状或香肠状，与正常结构之间的界限非常清晰。膜细胞和基质经常向外伸展和间位，但不如Ⅰ明显的类型。上皮细胞足突然完全消失。许多患者经常有圆形的电子致密沉积物。如果肾小管基底膜有电子致密沉积物，则高度提示Ⅱ型病损。

       (3)免疫荧光:大量C3.肾小球毛细血管壁基底膜呈线带状沉积，C3是不连续的线性类型，可以显示毛细血管壁、肾小球囊和肾小管的轮廓。系膜的沉积物呈分散的针状或环状，环状是仅沉积物外部染色的结果。此外，许多毛细血管壁都有颗粒状C由于沉积物、线性毛细血管壁荧光呈双轨状，C沉积在基底膜两侧。其他补体成分仅见于不到50种％；活检病例。免疫球蛋白沉积很少。

       3.目前还不确定其他类型的系膜毛细血管肾小球肾炎Ⅰ类型病变的变异类型，或独立病变。几乎所有这些类型都是基于电镜观察。Burkholder提出了Ⅲ型病损，其特点是除和Ⅰ除了共同的病理变化外，上皮下免疫复合物沉着突出，细血管壁伴有孤立的膜外沉积物，被基膜物质突起隔离(类似于膜性肾小球肾炎基底膜的钉状突起)。有学者认为这种类型是膜性和增生性肾小球肾炎的混合物(表2)。此外，近年来，一些学者报道了各种变异类型，如Ⅳ类型，基底膜分裂呈层状，伴有上皮下和内皮下沉积物。这里就不赘述了。