发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
纵隔急性感染需要立即采用有力的措施，若有延迟，常造成不可救治的并发症，甚至迅速死亡。例如食管穿孔，其中含有许多口腔内高度有害的细菌，导致非常严重的中毒，细菌或毒素通过纵隔丰富的淋巴网吸收，很快产生菌血症、毒血症和败血症。
一旦心脏手术胸骨颤抖的诊断明确，立即再次进行手术。皮肤完整，无感染，只需打开原切口，收缩和拧紧松弛的钢丝，使胸骨稳定，即可再次缝合皮下组织和皮肤。如果钢丝断裂或切断胸骨，应取出 ，用钢丝缠绕胸骨，拧紧对合。如果一侧胸骨松动或断裂，应采用其他缝合方法，如图1所示，使颤抖的胸骨可靠、稳定。
图1 胸骨劈偏固定方法
1.开放引流法 这是一种传统的方法，打开切口，冲洗伤口，去除脓液、坏死软组织和骨骼、松散的钢丝和感染的肉芽组织，然后用湿纱布引流伤口和布排水经常改变药物，使用抗生素控制感染，在清洁肉芽表面后，然后缝合切口或第二阶段愈合。该疗法的优点是无排水不良引起的死腔，可随时处理感染炉。其缺点是：①患者疼痛大，病程大；②胸骨移动，胸部不稳定，影响衰竭或肺并发症；③胸骨、纵隔组织和心脏长期暴露，容易使心脏接缝和替代品受到继发性感染的威胁，常导致心脏、大动脉切口大出血或心内膜炎。因此，开放式排水方法的治疗失败率较高。目前仅适用于术后2~3周内胸部稳定的纵隔炎病例，以及骨髓炎严重合并且无法忍受麻醉的病例。
2.密闭引流法 一旦确诊胸骨哆嗦开纵隔感染，立即再次手术，彻底清创，去除纵隔感染组织和纤维沉积物，一期关闭切口。术后使用抗生素溶液或povidond-碘溶液连续性抗生素。该方法可以快速控制感染，并在感染未扩散引起胸骨髓炎的早期阶段得到很好的治疗。它被认为是一种更合适的治疗方法。我院17例采用本法处理，效果较好。具体操作方法如下：
在静脉注射氯氨酮和静脉综合麻醉下再次进行手术。气管插管行辅助呼吸。拆除胸骨中间切开的缝线，沿原切口切开，拆除所有缝线结头，拆除松动、断裂或切割的不锈钢丝，刮除胸骨边缘涂抹的骨蜡。出血点用电灼止血，尽量不要用丝线结扎。打开胸骨，吸收纵隔内的脓液。如果心包已关闭，无感染，应探入心包，以免传播感染。如果心包内有脓液积聚，应拆除心包缝线，打开心包腔，用大量生理盐水或碘氟、甲硝唑和抗生素清洗，并清除纵隔、心脏和大动脉表面的脓性纤维块。彻底清除后，打开的心包不会 缝合，然后在颈部胸骨上做一个小切口，引入多个侧孔和直径0.3cm硅胶管放置在上纵隔，尾部连接灌注瓶管。此外，乳胶引流管放置在隔膜心包腔和右心房旁边，尾部从切口下方引出，连接负压吸收[-1.18～-1.57kPa(-12～-15cmH2O）]。然后用不锈钢丝将胸骨缝合牢固；钢丝不应放置在原肋骨之间。最后，皮肤和皮下组织完全缝合。
抗生素溶液在手术结束前开始连续灌注，通常可以先使用庆大霉素，每次500ml生理盐水加8万U或者使用甲硝唑，其他敏感的抗生素稀释剂，如卡那霉素、先锋霉素、氨萘青霉素或肽霉素。抗生素溶液滴注量为1500~2000ml/d。灌注过程中必须保持排水管畅通，防止纤维堵塞。同时，全身使用敏感的抗生素和支持疗法。一般情况下，冲灌3~5d之后引流液逐渐由混浊变为清晰，引流时与灌注量趋于平衡，体温逐渐下降，全身状况改善，多为7~10d停止在里面灌注。先拔掉滴注硅橡胶管，超过1~2d然后拔下乳胶引流管，大部分伤口在一期拆线愈合。这种方法的优点是:①胸骨无运动，胸骨稳定性好，呼吸功能好。②患者疼痛小，胸骨无精神刺激。愈合时间短。③减少多次换药引起的再感染和心脏和大血管出血。缺点是引流不良引起的死腔(图2)。
图2
3.肌肉充填法 对于纵隔感染侵入胸骨的患者，胸骨引起严重感染甚至坏死。胸骨可以部分或全部切除，胸大肌和腹直肌可以部分切除，肌肉可以填充胸骨切除留下的间隙，然后缝合。PairolerRC统计38例，其中17例胸骨切除术，37例胸大肌重建术，一期胸部关闭术，33例存活术。虽然有5例死亡，但与胸骨感染无关，效果更好。其优点是愈合时间短，胸部稳定性好，呼吸功能好，避免敷料并发平整，减少精神创伤。1例慢性纵隔感染清创术后，部分胸骨切除术后，填充胸大肌，缝合一期，愈合效果更好。该方法更适合慢性和反复发作的患者。如图3和4所示。
图3 切除胸骨，切除胸骨
图4 肌肉填充法
因此，胸骨裂开纵隔感染一经诊断，应立即进行手术。如果没有胸肌裂开或感染不严重，可以局部换药。当涉及胸骨和前纵隔时，必须彻底清创，胸骨再次固定。清创后放置引流管，用抗生素冲洗；晚期胸骨感染，术中应清除胸骨病变，彻底清创，植入胸大肌。
