(1)长期心动过速、心律失常、冠状循环不全、心肌梗死心力衰竭等风险的治疗 甲状腺功能亢进性心脏病患者,因此,甲状腺功能亢进性心脏病患者必须在上述危险并发症出现前迅速完全控制甲状腺功能亢进,特别是对老年患者。甲状腺功能亢进性心脏病的治疗应以原发性甲状腺功能亢进为主。治疗的关键是积极控制甲状腺功能亢进本身。目前,甲状腺功能亢进的治疗包括抗甲状腺药物和放射性核素131I以及手术等治疗方法。1.抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物仍然是治疗甲状腺机能亢进性心脏病的首选药物。当甲状腺机能亢进被抗甲状腺药物控制,心脏异常无法纠正时,可使用相应的药物。

甲状腺功能亢进性心肌病治疗前的注意事项

       (1)窦性心动过速多见,心室率往往超过130次/min。窦性心动过速加用β普萘洛尔常用于受体阻滞药物,可削弱甲状腺功能亢进患者的心肌收缩力、房间传导减慢、心出血量减少、心率减慢和心肌耗氧量减少,但使用时应注意加重心力衰竭的副作用。

       (2)甲状腺机能亢进伴房颤患者,甲状腺机能亢进控制后,房颤可能自行复律,一般房颤持续4个月,复律机会较少,如无明显血流动力学变化,无需治疗,如持续房颤,影响工作、学习、生活,无禁忌症,可使用直流电或药物复律。在甲状腺机能亢进失控之前,很难使用电击或奎尼丁、普鲁卡因胺等药物进行除颤复律。相反,在控制甲状腺机能亢进后,如果房颤仍然存在,电击或药物除颤复律效果会更好。胺碘酮可用于房扑或房颤,每片胺碘酮200mg,含碘约75mg,由于碘含量高,本药常诱发甲状腺功能亢进,可发生在用药期间或停药后几个月,尤其是甲状腺功能亢进性心律失常。

       胺碘酮适应证及应用方法:

       ①经过足够的抗甲状腺药物治疗,心律失常无法纠正,是初步用药的指征。

       ②用药前甲基咪唑剂量为(2586±1093)mg,时间为(127.4±88.6)天,给胺碘酮时血浆T3、T4必须正常化,T3为(946±423)ng/L(正常96~2080ng/L),T4为(4.92万±2.44万)ng/L(正常4.2万~13万ng/L)。

       ③胺碘酮的治疗剂量为每天400mg,每1天或2天维持剂量200mg。

       ④心律转复后迅速减量。

       ⑤停止胺碘酮后,继续服用小剂量的甲基咪唑,以稳定甲状腺功能。适当使用,注意剂量方法,胺碘酮对甲亢心律失常仍然安全,可避免诱发和加重甲亢的副作用。

       (3)甲状腺功能亢进性心脏病快速心房率交替下传的文氏房间传导阻滞,多是房间结功能分离或洋地黄作用的结果。超速抑制治疗会导致心房颤动,因为快速脉冲会落在心房的易损期。此时,心律往往不稳定,大多在短时间内转化为窦性心律。应加强心电监测,防止心房颤动转化为窦性心律时长期窦性停搏,诱发心室纤颤,因此应做好电除颤准备。特别是对于可能有窦性结功能不全的患者,窦性停搏或心脏静止时容易长时间终止。通过食道调节,心脏可以随时起搏,防止心源性晕厥等恶性并发症。避免使用抗心律失常药物抑制心肌收缩力和心脏传导系统。

       (4)甲状腺功能亢进性心脏病心力衰竭的治疗主要有:

       ①治疗甲亢。

       ②纠正心力衰竭。

       ③逆转甲亢性心脏病的心肌病变。

       具体治疗如下:

       ①要控制甲状腺功能亢进,首先要以药物治疗为主。甲状腺功能控制在轻度和中度水平,基本恢复心功能时可使用131I治疗,131I治疗效果明显2~3个月。

       ②心力衰竭的治疗:除病因治疗外,甲状腺功能亢进心力衰竭的治疗与一般心力衰竭的治疗没有区别。一般治疗后1~2可控制周心力衰竭。

       2.美国放射性碘治疗 甲亢性心脏病69%被调查的医生认为放射性131I是最好的治疗方法。131I甲状腺功能亢进性心脏病治愈率有三项研究报告88.4%、80.9%、81.48%,现认为用131I在治疗甲状腺机能亢进性心脏病之前,无需使用抗甲状腺药物。甲状腺机能亢进性心脏病的发病率与疲劳、贫困、未治疗和病程延迟有关。甲状腺机能亢进并发性持续性房颤患者应尽快使用131I治疗。甲状腺功能亢进性心脏病引起心力衰竭,碘可用于心功能基本恢复131I治疗。131I每克甲状腺组织的实际治疗量2.59~3.7MBq给药。同时,结合临床及病程长短、病情严重、抗甲状腺药物治疗和有效半衰期,酌情增减。131I甲状腺功能亢进性心脏病的主要副作用是长期甲状腺功能减退(甲状腺功能减退)的高发病率。早期甲状腺功能减退的发生率是2.5%,晚期为12.7%。这与国外报道的早期甲状腺功能减退的发生率约20%,10年后累计达50%,差别很大。原因可能与中国的使用有关。131I剂量个体化与种族差异有关。131I治疗的优点是复发率低,甲状腺激素可以调节长期甲状腺功能减退。早期甲状腺功能减退一般为1年,可能与剂量大和个体敏感性有关,也可能与TGA、TMA阳性有关。甲状腺功能减退不是131I治疗甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病并发症,但治疗的目的,131I甲状腺功能亢进的治疗,不可能没有甲状腺功能减退的客观事实。甲状腺功能亢进或甲状腺功能亢进性心脏病越严重,这是首选131I治疗。关键是早诊断早治疗,131I一次控制病情,有利于提高治愈率。131I治疗后,多普勒超声心动图显示,患者左室心功能明显改善,心内径缩小,运动范围增加,每搏输出和心排血增加,左室射血分数明显提高,与临床表现相符合。

       3.甲亢性心脏病术前准备,类似甲亢术前准备,服用卢戈液(碘)时间10~14天空。服用卢戈液,心率快,服用普萘洛尔10~30mg/d,共5~7天,心率达到手术标准。对于甲亢性心脏病心动过速者,控制甲亢症状,配合普萘洛尔口服。甲亢性心脏病房颤患者除使用抗甲状腺药物外,对服用碘和普萘洛尔不满意。抗甲状腺药物治疗至少3个月。甲亢性心脏病心力衰竭需卧床,低钠饮食,强心、利尿、血管扩张药物,术前达到心功能Ⅰ、Ⅱ级,如未达到暂不宜手术。心力衰竭纠正后需治疗甲状腺功能亢进3个月才能手术。对心力衰竭、心功能不全、房室传导阻滞者避免使用普萘洛尔。

       (1)手术指征:①甲状腺肿和甲状腺功能亢进性心脏病。②弥漫性甲亢性心脏病。③甲亢性心脏病长期抗甲状腺药物治疗无效或疗效差。④甲状腺功能亢进性心脏病可在短期内控制心力衰竭或心力衰竭。

       (2)禁忌证:①高度突眼症(透性突眼)。②合并严重的肝、肾等疾病,以及未控制的糖尿病,全身状况不佳,无法忍受手术。

甲状腺功能亢进性心肌病治疗前的注意事项

       (3)术后治疗:注意预防甲状腺功能亢进危象,术后给予镇静、降温、静脉滴注地塞米松,提倡术后服用碘逐渐减少后停药。治疗术后心律失常可见甲状腺功能亢进心律失常的药物。(4)并发症:可见暂时性手足抽搐、高钾血症导致完全性房间传导阻滞、尾骶褥疮、出血、窒息、声嘶、甲状腺功能亢进危象及甲状腺功能减退。

       (2)预后 甲状腺机能亢进性心肌病可以治愈,即使已经发生了心力衰竭,也可以在确诊后及时治疗。如果不及时发现,治疗不能针对原因,心力衰竭可能会恶化。对于伴有其他原因性心脏病的甲状腺机能亢进症,及时治疗甲状腺机能亢进症尤为重要,因为后者可以避免或延缓心力衰竭的发生,如果有心力衰竭,也可以使治疗有效。

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