婴幼儿胃食管反流是怎么引起的

       一、病因

   

       过去认为食管下括约肌（cardiacsphincter）是防止胃内容物反流的唯一解剖结构。但现在认为GER它不是食管下括约肌功能低下的单一功能，而是由多种因素综合产生的。其中，食管下括约肌是主要的抗反流屏障，食管蠕动正常，粘膜瓣、膈食管韧带、腹部食管长度、膈脚钳夹及His角等结构在预防反流方面也起着一定的作用。如果上述解剖结构发生器质或功能性疾病，胃内容物可反流到食道，引起食管炎。

   

       1.第一抗反流屏障-20世纪80年代初，大多数学者认为食管下括约肌在解剖结构存在于解剖结构中，而只代表一种功能的名称。近年来，随着超微解剖学的深入研究，这种肌肉结构确实存在。胎儿食管功能的成熟发生在妊娠末期至出生后第一周。食管下括约肌位于食管末端与胃的连接处，相应的食管粘膜增厚变化“Z”线在抗反流中也起着一定的作用。食道下括约肌压力（LESP）迷走神经兴奋会增加。经过长期研究，观察到某些激素会影响食管下括约肌的压力。

   

       食管下括约肌形成的高压区是最有效的抗反流屏障。当胃压升高时，食管下括约肌反应性主动收缩，可超过胃压升高。

   

       食管下括约肌压力降低的儿童容易通过低张力食管下括约肌反流胃内容物。目前，胃食管反流的标准是胃内容物反流到食管下周期都是15s以上，pH下降低于4(正常食管下段)pH为5～7）。但也有实验证明，一些正常食管下括约肌压力的婴儿也可能有胃食管反流，这表明单独测量食管下括约肌压力不能正确反映临床差异。

   

       二、二屏障-食管正常蠕动食管正常蠕动发挥有效的食管清除作用，即反射性地产生原发性蠕动，将食物输送入胃中。有时食物从胃反流到食管，如食管功能良好，则食管上端又可产生继发性蠕动，迅速地将反流到食管的食物再送入胃内。正常情况时，食管有效地通过蠕动发挥清除作用，而在某些病理性胃食管反流患儿时常可见到患儿食管蠕动振幅低，及食管黏膜抗酸能力变弱。继发性蠕动减弱或消失，胃内容物可逆流向上经口溢出。食管炎往往使食管的蠕动能力受到影响，使清除酸性内容物时间延长。

   

       3.食管粘膜抵抗胃内容物反流入食管后，食管粘膜上皮不一定立即接触，因为上皮前的防御机制-粘液层、静水层和粘膜表面HCO-3它可以起到物理和化学屏障的作用。食管粘膜易受酸、胃蛋白酶或胆酸的损伤。当接触此类物质时，粘膜电位差易发生变化，保护层受损。动物实验和临床观察表明，食管粘膜损伤最有可能发生在胃食管反流中。

   

       4.腹腔内食管的长度和长度His角食管是一种软消化管。当腹腔压力升高时，腹腔食管段被钳夹扁平，食管与有效胃直径的比例为1∶5，腹腔内食管只的压力超过胃压的1/5时，就可以关闭。食管腹腔长度越长，功能越完善。〈3婴儿腹腔段食管短，易发生胃食管反流。

   

       又称胃食管角His角，正常人是锐角，起到抗反流的作用，出生后一个月形成。食管裂孔疝时，这个角大多变成钝角。这个角也取决于腹腔食管的长度。

   

       5、胃因素已被报道证实，相当大比例的胃食管反流婴儿有胃排空延迟，这种现象也解释了为什么食后反流超过其他时间。胃排空、扩张和胃内容量的变化都会影响胃食管反流。一些研究也证实，正常的胃蠕动波直到出生后12周才出现，成熟需要一段时间，影响胃排空，容易发生胃食管反流。胃底部有蠕动点。当食管裂孔疝发生时，其胃底部往往被纳入胸部，导致胃底部对液体排空的影响和反流。此外，当蠕动波与幽门开放之间缺乏协调时，也会影响胃的排空。值得一提的是，胃的侵入性因素往往会诱发或加重胃食管反流。例如，近年来的报道Zollinger-Ellison综合征儿童胃酸分泌较多，胃食管反流也显著增加。反流碱性食管炎，十二指肠内容中的胃蛋白酶也会损害胃和食管下端的粘膜。

   

       其他最近备受关注的抗反流机制，如膈食管裂孔和膈食管膜的弹簧钳夹。例如，上述机制综合形成了正常的抗胃食管反流作用。

   

       二、发病机制

   

       反流性食管炎食管粘膜的损伤程度取决于三个因素：①反流物的特殊作用；②与反流物接触的持续时间；③食道清除反流物的能力。

   

       2.由于食管炎处于不同的发展阶段，病变程度不同于相应的病理形态特征。通常可分为早期（轻度病变期）、中期（炎症进展和糜烂形成期）、晚期（慢性溃疡形成和炎症增生期）。

   

       （1）轻度病变期：组织学变化主要是上皮层基底细胞增生和厚度增加。与浅上皮层的厚度比例发生变化；固有膜乳头向上皮层延伸。

   

       （2）炎症进展及糜烂形成期：组织学检查可见病变区上皮细胞坏死脱落，形成浅表性上皮缺损。上皮缺损处由炎性纤维素膜覆盖，其下可见中性粒细胞及淋巴细胞，浆细胞浸润。炎症改变主要限于黏膜肌层以上。还可见到浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生，形成慢性炎性或愈复性肉芽组织。

   

       3.溃疡形成和炎性增生期食管溃疡是孤立的、融合的、环行的。组织学改变为溃疡通过粘膜层扩展到粘膜下层，很少侵入肌肉层。溃疡病变组织呈层结构，表面为渗出性纤维素，下面为坏死组织。肉芽组织由新生毛细血管、增生纤维母细胞、慢性炎细胞或混合不同数量的嗜中性粒细胞组成，底部为肉芽组织形成的疤痕组织。