婴幼儿胃食管反流治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.手术治疗

       (1)适应证和禁忌证:只有所有儿童需要手术治疗胃食管反流5％～10％，因此，需要仔细选择手术适应证。抗反流手术指征如下：①内科系统治疗无效或停药后迅速复发；②先天性膈疝引起反流者；③食管炎合并出血、溃疡、狭窄等反流并发症严重；④反流引起的反复肺感染、窒息等；⑤客观检查证认为病理反流(如动态反流)pH监测);⑥碱性胃食管反流。

       抗反流手术需要谨慎:①内科治疗不足：包括姿势治疗、饮食调整、餐后、睡前服用酸剂等，如果治疗至少6周，反流症状仍然存在，可以考虑放射性核素检查胃排空，如果胃排空障碍，可以添加胃动力药物，仍不能控制症状，然后考虑手术治疗。为了有效治疗胃食管反流及其并发症，最好由消化儿科和外科医生合作制定综合治疗计划。②新生儿期和婴儿胃食管反流：绝大多数发生在这一时期的胃食管反流是生理性的，并随着年龄的增长逐渐缓解和自愈。少数病理性胃食管反流也可以通过内科治疗取得良好的效果，因此手术治疗的选择应非常谨慎。③缺乏反流性疾病的客观证据：如反复发作的上呼吸道感染、窒息、反流引起的不能完全肯定，不得贸然进行手术治疗。否则，手术指征会扩大，导致治疗结果不佳。

       （2）手术原则：抗反流手术是恢复胃底贲门的正常关闭能力，防止反流，即正常吞咽，必要时呕吐。抗反流手术的基本原则是：①提高食管下括约肌静息压力：一般恢复到胃静息压力的两倍，以维持食管胃之间的正压屏障，通常在食管远端实现胃底折叠。相关数据显示，胃底折叠程度与括约肌压力的增加成正比Nissen 360°胃底折叠术后压力升高最为明显。②保持足够长的腹部食管：腹部食管处于腹部正压环境中，术中应游离腹部食管1.5～2.0cm长，以保持贲门关闭。临床上，无论如何Nissen、Belsey和Hill平均手术可以增加腹部食管的长度1cm左右。③吞咽时重建的贲门应放松：在生理条件下，吞咽经迷走神经放松食管下括约肌和胃底，继续10s左右，然后在吞咽前迅速恢复张力。术中应注意保护贲门神经支配，防止迷走神经损伤，否则可能导致贲门松弛和张力丧失。

       (3)常用的手术方法:

       ①Nissen手术：即360°全胃底折叠术(图1)是目前常用的抗反流手术。Nissen手术取左肋下切口，但临床上多采用上腹中切口。进入腹部后，切断左三角韧带，向右拉肝左叶，露出腹部食道。前面切开后腹膜，切开横膈膜食管膜，游离足够长的腹部食管，用纱布条绕过牵引。然后游离胃底，在小弯侧切开肝胃韧带上部，在大弯侧切开脾韧带，切断胃短血管。胃底的游离应达到折叠缝合后无张力。在游离过程中注意保护迷走神经。将游离胃底后壁通过贲门后面拉至右侧，在食管下端前面遇到移位胃前壁，完成食管胃连接周围的胃底。然后将胃底折叠缝合。折叠的胃底应避免缝合过紧。缝合部分应通过手术者的食指。将左侧和右侧的横膈膜脚缝合在食管后面，以缩小横膈膜的裂缝。缝合后，食管旁边的食指可以通过裂缝（图2）。

       实际上Nissen经过多位作者的改进，胃底折叠术已经包含了多种不同的手术方法，其趋势是力求更短的胃底包裹缝合。De Meester提倡只缝一针的折叠，减少吞咽困难和气顶综合征(gas bloat syndrome，GBS)。其他改良手术，如减少胃底包绕度(小于)360°)部分胃底包绕术。

       此外，Nissen手术也可以与其他手术一起进行，以治疗一些更复杂的胃食管反流患者。Collis-Nissen短食管患者可用于手术；Thal-Nissen用于消化性食管狭窄；关于贲门失弛行食管肌层切开和全胃底折叠，这些手术的术后结果及其手术评价仍存在争议。

       Nissen手术可概括如下：A.食管下括约肌压力升高，形成食管胃抗反流正压屏障。B.增加腹部食道长度，充分保持贲门闭合。C.折叠胃起活瓣作用，允许食道内容单向通过；D.收紧膈食管裂孔。

       根据大量文献报道，Nissen可达到手术治愈率88％，90％～96％术后症状缓解。De Meester与Goodill动态胃食管反流手术13例和9例pH酸性反流指数已恢复正常范围。

       Nissen手术一般经腹入路，以下情况应考虑经胸手术：A.抗反流手术失败者，二次手术;B.短食管；C.需要治疗胸部病变的人，如食管溃疡或膈上憩室。

       ②Belsey 4号手术(Belsey Mark Ⅳ)：为240°胃前壁部分折叠手术的优点是：A.将食管下括约肌完全游离成较长的高压区带；B.左侧胸入路充分暴露；C.尤其适合严重食管炎、食管运动障碍病人和复发性胃食管反流。其缺点是食管壁肌纤维薄弱，缝合后有切割、撕脱的可能。此外，部分胃底折叠能否充分有效防止反流尚有争论。

       ③Hill手术：腹胃后固定(transabdominal posterior gastropexy)，常用于食管裂孔疝修复，手术原则如下：A.恢复腹部食管长度；B.增加胃食管角(His角);C.收紧贲门套索纤维，增强食管下括约肌功能；④缩小横膈膜裂孔。

       (4)手术疗效判断:抗反流手术疗效判断可参考以下指标:①完全消除胃食管反流症状及并发症；②能打嗝，排出胃内多余的气体；③必要时呕吐；④胃食管反流的客观检查，如24h动态pH恢复或接近正常范围的监测、胃食管动力学检查等。

       2.在胃食管反流治疗中，体位和饮食喂养其是新生儿和婴儿的胃食管反流治疗中非常重要。

       (1)前倾俯卧位:儿童体位前倾俯卧位30°最佳位置(包括睡眠时间)。Meyers和Herbst相继证实，这种姿势的优点是食管胃连接位于顶部，减少了与酸性物质的接触，更有利于胃排空，减少睡眠右侧或上半身的反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗(常规的>45°或端坐)反而加剧了胃食管反流，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30°位的4倍。

       (2)高蛋白低脂餐:睡眠期很少发生正常生理性胃食管反流，大部分是饭后2h在内部，所以喂养可以使用粘稠的糊状食物，少量、多餐高蛋白低脂肪餐可以改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不应再喝饮料以避免反流，避免使用刺激性调味品和影响食道下括约肌张力的食物和药物。

       3.药物治疗 在过去的10年里发展迅速。主要药物为胃肠动力剂和止酸剂，对反流食管炎疗效较好。胃食管反流的药物治疗在成人和大儿童中积累了更多的经验，但在新生儿期只在观察和试验研究中，因此在应用后者时应谨慎。

       (1)促胃肠动力药:

       ①氯贝胆碱(氨甲酰胆碱)(Bethanechol)：拟副交感神经药 ，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8.7mg/m2体表面积。副作用主要表现为腹部痉挛、腹泻、尿频和视力模糊，但副作用轻、短。哮喘是用药的相对禁忌症。

       ②甲氧氯普胺(Metoclopramide)：多巴胺受体对周围和中枢神经系统的拮抗剂可促进节后神经末梢乙酰胆碱的释放，增加食管收缩和食管下括约肌张力，促进胃排空，对胃酸分泌无影响。儿童剂量每次0.1mg/kg，3～4次/d。然而，长期服用副作用严重。大约三分之一的儿童在服用后出现神经和精神症状，如焦虑、不稳定、失眠和急性锥体外部症状，这往往迫使他们停止服药。长期临床服用并不理想。

       ③多潘立酮(Domperidone，？丁林）：它的抗呕吐和胃动力学作用是基于它对多巴胺受体的拮抗作用，影响胃肠道运动。由于血脑屏障渗透性差，对脑内多巴胺受体几乎没有抑制作用，因此可以消除精神和神经副作用。本药能恢复胃肠上蠕动和张力正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，增强食管蠕动和食管下括约肌张力。儿童剂量0.3mg/kg，3～4次/d。副作用偶见轻度瞬时腹部痉挛，可观察血清泌乳素水平升高，但停药后可恢复正常。服用这种药物时，应注意使用抗胆碱能药物可能会削弱药物的作用。此外，1岁以下儿童应非常小心，因为他们的新陈代谢和血脑屏障功能发育不完全。

       ④西沙必利：是一种新型有效的食道和胃肠道动力药物 。它可以增加胃排空和食道下括约肌的压力。其中一些功能类似于胆碱能机制，包括从肌间神经丛中释放乙酰胆碱，对胃酸分泌无影响，不增加食道蠕动。它具有广泛的功能，可以改善整个消化道的运动功能。儿童用量0.3mg/kg，3次/d，婴儿出生后5天至11个月可以每次使用0.15～0.2mg/kg，3次/d。据报道服用3～7反流可以在未来显著改善。如果支气管肺病变合并，不仅反流在服药后几周消失，肺部症状也得到改善或消失。药物副作用较少，只有少数儿童出现短腹鸣、腹泻，这是由胃肠道运动活动的增强引起的。

       (2)止酸药:

       ①西咪替丁(Cimetidine，甲氰咪胍：组胺H2受体阻断药对减少胃酸分泌有效。Cucchiara用这种药和抗酸药物治疗反流性食管炎更有效。儿童每天的剂量20～40mg/kg。它的副作用很少。一般没有发现严重的不良反应。可有轻微的血清肌酐升高或血清转氨酶升高，停药后可恢复正常。少数长期服用可出现男性乳房发育，有时有头痛、便秘和腹泻，一般不影响治疗。也偶尔会出现药热、皮疹、胃功能减退应酌情减少。

       ②雷尼替丁(Ranitidine)：作用快，组胺有效H2受体拮抗剂。与西咪替丁相比，它能抑制刺激性胃酸的分泌，即减少其分泌，降低其酸度和胃蛋白酶。虽然它不能改善食道下括约肌的张力，但它对治疗反流性食管炎有很好的效果。儿童剂量5～10mg/kg。不良反应少，国外应用多年来从未见过严重不良反应的报道。少数儿童(7％～8％)出现乏力、头痛、头昏和皮疹。肾功能减退的患儿应酌情减少用量。

       ③奥美拉唑(Omeprazole)：是新一类的胃酸分泌抑制药，取代了苯并咪唑。其特征是可抑制H /K -ATP阻断胃壁细胞的酶H 分泌的最后一个共同通道。奥美拉唑和西咪替丁在体内的抗分泌作用是组胺刺激胃酸分泌的10倍。

       ④法莫替丁(Famotidine)：据文献报道，莫替丁治疗法Ⅰ、Ⅱ反流性食管炎有效，Sekigochi成人用药12周内报告82％患者内镜愈合。奥美拉唑对儿童病例的应用仍在观察中，应用并不普遍。

       （3）粘膜覆盖药物：当反流食管炎形成溃疡或粘膜侵蚀时，该药物可覆盖损伤表面形成保护膜，减轻症状，促进愈合。这种药物包括硫糖铝(sucralfate)、藻酸盐抗酸药Gaviscon、柠檬酸铋钾(胶体次柠檬酸铋，CBS)等等。最近，双八面体蒙脱石（思密达）也用于国内市场治疗食管炎，疗效非常满意。双八面体蒙脱石具有很强的消化道粘膜覆盖能力，通过与粘液糖蛋白的结合，修复和改善粘膜屏障对攻击因素的防御功能。

       (二)预后

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