亚急性感染性心内膜炎的治疗方法

       一、治疗

   

       1.药物治疗

   

       抗生素抗感染治疗是本病的首要治疗措施。根据药物敏感性结果，早期联合使用足够、有效、杀菌的抗生素治疗是提高治疗效果的关键。抗生素的应用：根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性选择抗生素。

   

       一般用药原则：

   

       (1)早期用药:除部分病情较轻的亚急性患者外，允许延迟2～4除等待血液培养结果选择药物外，其他急性和亚急性患者，特别是在合并心力衰竭等并发症的情况下，应在患者入院当天连续进行3～5(每次间隔1h)血液培养后，根据临床经验选药，立即开始治疗。

   

       （2）足够的药物：由于病原微生物在骄傲生物中的浓度较高，其代谢和增殖相对较低，对身体的防御系统有很强的抵抗力，病原微生物隐藏在骄傲生物的纤维蛋白和血栓形成中，骄傲生物中没有血管分布，抗生素难以渗透。因此，应使用大剂量的抗生素，使其血清浓度达到体外试验的最低抑菌浓度(MIC)只有超过8倍，才能保证足够的药物渗透到赘生物中，彻底杀灭隐藏在赘生物中的病原微生物。

   

       （3）联合用药：选择2～3抗生素联合应用不仅具有协同作用，还能降低耐药性，提高疗效。

   

       （4）静脉用药：静脉注射给药可以达到较高的血药浓度，明显优于肌内注射和口服给药。分次静脉注射和快速静脉滴注因其血浆内药物高峰浓度较高且较恒定，可彻底杀灭赘生物中的病原微生物，对患者的生活与活动影响较小，故可优先选用。氨基糖苷类抗生素目前多选用庆大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)等静脉滴注用药。抗菌药物给药次数主要取决于病原微生物和抗生素的种类，原则上是应使病原微生物在两次给药之间不能进行增殖。青霉素类、头孢菌素类和万古霉素对革兰阳性球菌有2h即使使抗菌活性消失，抗生素的后效应也会消失2h内部仍然不能增殖。但上述药物对革兰阴性杆菌没有抗生素后作用，因此每4小时给药一次。

   

       (5)选择杀菌剂:根据病原体对药物的敏感性，选择青霉素、头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、多肽类(如万古霉素)等杀菌活性对提高疗效具有重要意义。四环素、氯霉素、大环内酯等抑菌药物一般只用于Q感染性心内膜炎的治疗是由热立克次体、鹦鹉热衣原体、布氏杆菌等病原微生物引起的。

   

       (6)长疗程用药:本病治疗时间长，体温降至正常后应继续使用4～6当有迁徙性脓肿、严重栓塞、真菌性心内膜炎和复发时，应适当延长疗程。

   

       (7)经验性用药:致病菌不明确者，β-内酰胺环类抗生素(青霉素、头孢菌素)和氨基苷类抗生素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)的联合应用对大多数细菌都有杀灭作用，所以可以先选择。由于部分病原微生物生长缓慢，或患者在血液培养检查前使用过抗生素，患者入院后几天内往往无法明确病原微生物的种类，可根据临床经验选择用药。一般来说，急性病例应选择对金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌有效的抗生素，如青霉素或万古霉素；对于非静脉药瘾的亚急性感染性心内膜炎，应选择对耐药肠球菌有效的抗生素，如大剂量青霉素G治疗方案可根据血液培养和药物敏感性试验结果进行调整。

   

       二、手术治疗

   

       一般情况下，本病应先进行内科治疗，待病情稳定或治愈半年后，根据病情程度考虑手术治疗。手术治疗应考虑以下情况：①难治性急性心力衰竭发生在瓣膜穿孔、性心力衰竭。②工人瓣膜置换术后感染，内科治疗无法控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生传染性心内膜炎，经系统治疗后仍无法控制，手术应在加强支持治疗和抗生素控制的情况下尽快进行。据统计，自体瓣膜感染性心内膜炎的死亡率高达50.0％～90.0％，死亡原因为急性心力衰竭、栓塞、肾功能衰竭、细菌性动脉瘤破裂和严重感染等。临床资料表明，早期联合外科治疗可大大降低感染性心内膜炎的病死率。因此，在积极抗感染治疗的同时，对于有手术指征者，应选择适当时机尽快行手术治疗以挽救患者生命，降低病死率和致残率。

   

       3、治愈标准及复发

   

      治疗后体温恢复正常，脾缩小，症状消失，抗生素治疗后第一、第二、第六周分别进行血液培养。如果临床上没有复发，血液培养呈阴性，则可视为治愈。该病的复发率约为5-10％，停药后6周复发多与以下情况有关：①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③肺、脑或心内膜损伤严重。在上述情况下，抗生素剂量应增加，疗程应延长，复发病例应联合用药，增加剂量，延长疗程。

   

       二、预后

   

       这种疾病的病程从几天到几周不等，这主要取决于基本心脏病变的程度、致病微生物的毒性、瓣膜穿孔和充血性心力衰竭的并发性，以及早期的诊断和治疗。亚急性病常由草绿色链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌等弱致病菌引起，多侵犯原心脏瓣膜病变或先天性心血管畸形，病情变化缓慢，病程往往超过6周。据国外统计，草绿色链球菌和牛链球菌感染性心内膜炎的治愈率≥90.0％，肠球菌为75.0％～90.0％，金葡菌为25.0％～75.0％。草绿色链球菌和牛链球菌感染性心内膜炎的死亡率分别为4.0％～9.0％，肠球菌为15.0％～20.0％，金葡菌为25.0％～47.0％，铜绿假单胞菌、肠杆菌和真菌导致感染性心内膜炎的死亡率超过50.0％。自体瓣膜感染性心内膜炎患者手术5年生存率70.0％～80.0％。