亚急性感染性心内膜炎有哪些表现及如何诊断？

       症状

       大多数病例发病缓慢、低热、疲劳、急性、寒战、高烧或栓塞，部分患者有口腔手术、呼吸道感染、流产或分娩史。SIE临床表现大致包括以下三个方面：

       1、全身感染 发热是最常见的。原因不明的常持续发热一周以上。不规则低热也可为间歇性发热或放松性发热。伴有疲劳、盗汗、进行性贫血和脾肿大。晚期可有杵状指。

       (1)发热:是的80％～88％病例发热多变，多见于不规则发热。37.5 ℃-39℃间歇性热或放松性热，许多病例表现为低热，可伴有寒冷或出汗。近年来，许多患者没有发烧，这可能与早期抗生素的使用有关，老年患者可能与反应不良有关。

       (2)其它与感染有关的症状，如疲劳、食欲不振、消瘦、进行性贫血、多汗、肌肉酸痛等。

       (3)杵状指(趾):多发病1～2一个月后出现，无发绀，以前约见1/3病例，作为IE其中一个重要体征，但近年来大幅减少。肝脾肿大一般从轻到中度增加。过去至少有一半的患者脾大，四分之一的患者肝大，但近年来肝脾肿大也明显减少。

       2、心脏表现 取决于心脏病的原始类型、病原体类型以及瓣膜或内膜损伤的程度。由于骄傲生物的生长或脱落，瓣膜和肌腱的损伤，多变的噪音，或新的噪音。如果没有噪音，就不能排除心内膜炎。心力衰竭可发生在晚期。当感染影响房间束或房间间隔时，可引起房间传导阻滞和束支传导阻滞，可引起早搏或心房纤颤。心律失常在亚急性感染性心内膜炎中并不少见。其中大部分是室性期前收缩，其次是房颤和P-R间期延长，4％严重的心律失常已成为该病死亡的重要原因。

       三、栓塞及血管损伤

       (一)皮肤及粘膜病损 由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏(Osler)手掌或脚上也可能有小结节出血点(Janewey结节)，无压痛。

       (2)脑血管疾病 有以下表现:

       ①脑膜脑炎 类似于结核性脑膜炎，脑脊液压力增加，蛋白质和白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常。②由细菌性动脉瘤破裂引起的持续性头痛或脑膜刺激症状。③脑栓塞 患者发烧，突然瘫痪或失明。④中央视网膜栓塞会导致突然失明。

       (3)肾栓塞 最常见，约占1/2病例，包括肉眼或镜下血尿。细菌感染后，严重的肾功能不全常引起抗原-肾血管球内沉积抗体复合物，导致肾血管球性肾炎。

       （4）肺栓塞 在先天性心脏病和感染性心内膜炎中很常见。骄傲的生物主要位于右心室或肺动脉内膜表面，发病紧急、胸痛、呼吸困难、咳血、发绀或休克。如果梗死面积较小，则无明显症状。

       此外，还有冠状动脉栓塞，表现为急性梗死、左上腹痛或左季肋痛、发热和局部摩擦声。肠系膜动脉栓塞，表现为急腹症、血便等。四肢动脉栓塞可能包括栓塞、肢体苍白寒冷、动脉搏动减弱或消失、肢体缺血疼痛等。

       诊断

       传染性心内膜炎的症状和体征通常是全身性的。结合实验室检查，典型病例不难诊断。由于抗生素的使用以及病原学、流行病学和临床表现的变化，不典型病例增加。传染性心内膜炎的可能性应怀疑如下：①瓣膜性心脏病患者发烧原因不明一周以上；②新的反流杂音或原始心脏杂音的性质发生了显著变化；③动脉栓塞现象原因不明；④不明原因的心力衰竭；⑤心脏手术后持续发热1周以上;⑥人工瓣膜患者随时发热或瓣膜功能不全；⑦静脉成瘾者的发烧，尤其是咳嗽和胸痛。在上述情况下，应及时进行血液培养和超声心动图检查，以确定诊断。除典型表现者外，临床诊断难度较大。1981年Von Reyn等提出的Beth Israel虽然诊断标准曾经被广泛使用，但一方面，该标准并没有吸引静脉成瘾者(IVDA)属于感染性心内膜炎的易患因素，另一方面忽略了超声心动图的诊断效果；同时，在急性感染期需要手术的患者不到三分之一。因此，只有少数患者能够真正明确诊断该标准的应用，特别是对于阴性血液培养患者的诊断。

       1994年Durack等提出了Duke诊断标准。现介绍如下：

       1.确定的感染性心内膜炎

       （1）病理诊断标准：急性心内膜炎的组织变化伴有骄傲生物、心肌脓肿或骄傲生物、外周栓形成的病理检查或病原微生物感染。

       (2)临床诊断标准:符合以下两个主要标准；或1个主要标准和3个次要标准；或5个次要标准。

       2.感染性心内膜炎 介于确定和排除之间。

       3.可排除的感染性心内膜炎 还有其他诊断；抗生素短期应用(≤4天)症状缓解或手术和尸检未见感染性心内膜炎的证据。

       4.另外，Duke主要和次要的诊断标准如下。

       (1)主要标准:

       ①阳性血染性心内膜炎诊断意义的阳性血培养(符合下列任何条件的):

       A.发现两次独立血液培养：a.草绿色链球菌、牛链球菌或HAECK菌群。b.金黄色葡萄球菌或肠球菌是社区获得的无原发病变。

       B.持续菌血症：a.间隔不少于两次12h上述血液培养阳性。b.3次血培养全部阳性，4次或4次以上的血培养多为阳性，其中第一次和最后一次间隔≥1h。

       ②心内膜受累(符合下列条件之一):

       A.超声心动图标志：a.可移动的赘生物附着在瓣膜、瓣下结构或植入物表面。b.脓肿。c.新移入瓣漏。

       B.新的瓣膜反流。

       (2)次要标准:

       ①易患心脏因素或静脉药瘾者。

       ②发热，>38℃。

       ③血管征象：动脉栓塞，脓毒性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway损害。

       ④免疫损害：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑类风湿因子阳性。

       ⑤微生物感染证据：间歇性菌血症或急性血清学证据。

       ⑥超声心动图与非典型感染性心内膜炎有关。