十二指肠内瘘的治疗方法

       十二指肠内瘘的治疗分为手术治疗和非手术治疗，如何选择更具争议。

   

       一、非手术治疗：鉴于一些十二指肠内瘘可以自行愈合，一些十二指肠内瘘可以长期存在而不出现症状，大多数学者认为只有十二指肠内瘘有临床症状是合理的。一组数据报86例，术后胆总管12指肠瘘8例（4.7％），经消炎、营养支持治疗，6例内瘘治愈（75％），经非手术治疗不好转，只有2例改行手术治疗。

   

       非手术治疗包括纠正水电解质紊乱，选择有效和足够的抗生素来控制感染，并在必要时提供积极的静脉营养支持。密切观察生命体征和腹部状况。如果临床表现不好，应进行手术治疗。

   

       二、手术治疗：剖腹检查是在积极抗休克和监测下进行的，如输液(建立两个输液通道)、输血和抗感染。

   

       1、胃十二指肠瘘：根据胃溃疡的位置和大小，大部分胃切除术和十二指肠瘘缝合得当，疗效令人满意。如果瘘管位于水平和上升部位，炎症粘连往往较重。术中应特别注意解剖和露出瘘管，以免损伤肠系膜上动脉或下腔静脉。Webster(1976)建议在解剖和暴露十二指肠瘘之前，先游离控制肠系膜上动脉和静脉，既能避免术中血管意外受伤，又能减轻十二指肠瘘的修复张力。

   

       2、十二指肠胆囊瘘：术中解剖时，应注意十二指肠胆囊瘘的位置，包括瘘管短而大的直接内瘘和瘘管长而窄的间接内瘘。由于粘连多，解剖关系难以识别，应先切开胆囊，找出瘘管的位置和方向，仔细游离，以免意外伤害十二指肠等器官。解剖后，切除十二指肠瘘边缘的疤痕组织，然后横行缝合十二指肠壁。如果担心缝合不牢固，可以用空肠浆膜或浆膜覆盖。然后检查胆总管是否通畅，并将其放置T管道排水，最后切除胆囊。对于瘘管较大或炎性水肿较重的患者，应进行相应的十二指肠或胃造口术，以减轻十二指肠的压力和排水，以促进缝合修复的瘘管愈合。术后必须放置腹部排水。

   

       3、十二指肠胆总管瘘：由十二指肠溃疡并发症引起的单纯十二指肠胆总管瘘可通过非手术治疗治愈。胆管炎或顽固的十二指肠溃疡必须进行手术治疗，否则内瘘不能自行愈合。更好的手术方法是迷走神经切除术和胃次全切除术。十二指肠残余端的缝合可以使用Bancroft方法。十二指肠胆总管不需要单独处理。胃内容改道后，瘘管可自行闭合。如果胆道结石和胆总管积脓，上述手术方法不宜使用。胆总管应首先检查。胆道内的结石、脓液和食物残渣应清除和减压T形管引流；或在十二指肠与胆总管分离后修复十二指肠与胆总管的瘘管，放置“T”十二指肠造口减压。切除胆囊，然后放置腹腔引流。

   

       四、十二指肠胰瘘：关键是胰腺脓肿或囊肿早期适当引流，及时消除十二指肠远端梗阻和营养支持，十二指肠胰瘘可自行愈合。胰液侵蚀肠壁血管，引起严重的消化道出血。非手术治疗无效的，应及时手术，切开十二指肠壁，不吸收出血点。

   

       五、十二指肠结肠瘘：Strarzl据报道，12指肠结肠瘘是由溃疡穿孔引起的膈下脓肿引起的。引流膈下脓肿后，瘘管自愈。结核引起内瘘的人也有抗结核治疗后恢复的报道，但大多数十二指肠结肠瘘（包括先天性）需要手术治疗。由于结肠，术前应注意充分的肠道准备和患者全身状况的改善。

   

       良性的可以做简单的瘘管切除术，分别做十二指肠和结肠修复，缝合和关闭瘘管。如果瘘管周围的肠道疤痕较重或粘附较多，则应进行瘘管周围的肠道切除术和肠吻合术。十二指肠第三部分内瘘切除术后，有时十二指肠壁缺损较大，应注意松开屈韧带，腹膜后附着右系膜上的血管，以确保修复部位无张力。必要时，用近空肠环的浆膜或浆肌覆盖修复十二指肠壁缺损。由十二指肠溃疡引起的，只要患者允许，应同时进行胃次全切除术。先天性，有多发性瘘管的可能性，所以手术应仔细检查，防止遗漏。

   

       恶性内瘘是由结肠癌浸润十二指肠引起的，根据具体情况选择根治性手术或姑息性手术。

   

       (1)根治性手术:Callagher介绍了右半结肠切除术治疗结肠肝曲恶性肿瘤引起的十二指肠结肠瘘。所谓右半结肠切除术的扩张，是指标准的右半结肠切除术和部分胰十二指肠切除术，然后重建消化道。即胆总管（或胆囊）-胰腺与空肠吻合-胃肠吻合(橡胶管或塑料管插管分别引流)-空肠吻合，回肠-横结肠吻合术。

   

       （2）姑息性手术：对于无法切除者，可做姑息性手术。即分别切断胃幽门窦、横结肠、末端回肠，再分别闭锁胃与回肠的远端，然后胃-空肠吻合，回肠-横结肠与空肠输出环与近侧横结肠一致。腹腔引流应放置在术中，无论是根治性手术还是姑息性手术。

   

       六、十二指肠肾盂(输尿管)瘘

   

       (1)引流脓肿:伴有肾周脓肿或腹膜后脓肿的，应及时引流。

   

       (2)排除泌尿道梗阻:如果病肾或输尿管有梗阻，应尽量引流，可选择病侧输尿管逆行插管或临时肾造口术。经上述治疗，少数瘘管可闭合自愈。

   

       （3）肾切除术和瘘管修复：如果肾功能丧失或感染无法控制，肾功能良好，可考虑肾切除术，有利于内瘘的根治。采用腹部切口，同时进行肠瘘修复。由于慢性炎症，肾脏周围粘连较多，解剖关系不清楚，充分估计术中可能遇到的困难，并做好相应的准备，包括严格的肠道准备。十二指肠瘘切除后进行缝合修复，十二指肠减压。腹腔和腹膜外的排水。

   

       （4）大多数十二指肠输尿管瘘需要完全切除病肾和输尿管。如果肾脏和输尿管只在内瘘上方切除，而不是远侧输尿管，瘘管可以继续存在。偶尔输尿管病变非常有限，肾脏没有严重损伤，可以考虑局部切除病侧输尿管后端吻合术。

   

       术后要密切观察病情，继续使用有效抗生素，给十二指肠减压。