肩关节结核的治疗方法

       1.药物治疗

   

       异烟肼通常被选择(isoniazid)，乙烯丁醇(ethambutol)和链霉素(streptomycin)治疗。如果对异烟肼和乙烯丁醇敏感有效，也不能使用链霉素。保守治疗持续3个月，至少4个疗程。(Ri-fampin)是控制骨关节结核的有效药物，尤其是异烟肼。但要密切观察副作用，肝脏毒性作用常见(Aguinas，1972)。全身和局部抗结核药物可用于治疗。除全身用药外，链霉素1g、异烟肼200mg局部注入关节，每周1～2次，疗程同全身用药，疼痛可加l％；普鲁卡因合用，局部可用药物1～两个疗程。有人报告分枝杆菌(mycobactin)感染不是结核病患者，抗结核药物治疗无效，值得警惕(Kelly，1969)。

   

       二、单纯骨结核

   

       根据病变部位采取不同的手术方法。

   

       （1）肩峰结核病：部位较浅，易于暴露，可根据病变和脓肿的范围进行纵向切口，横向切口或绕肩峰远端进行弧形切口。如果肩锁关节也受到影响，可以一起切除。术后用三角形毛巾悬挂患肢3周。

   

       (2)肱骨大结节结核:在肩峰下，围绕肱骨大结节做一切口。如有脓肿，可根据位置适当偏前或偏后。沿切口方向，离三角肌起点1cm切断三角肌，与皮肤向下拉开，露出脓肿，切开脓肿，吸干净后清除病变。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬挂3～4周。

   

       (3)肱骨头或肩胛骨结核:根据脓肿在肩前或肩后，使用前切口或后切口进入病变，切除病变时注意不要切开关节囊。术后固定与上述相同。

   

       3.早期全关节结核

   

       早期全关节结核病是病变清除术的最佳适应症。手术治疗不仅能迅速治愈病变，而且能保留大部分关节功能。如果患者年老体弱，不具备手术条件，只能采用非手术治疗，但关节最终会失去功能。

   

       手术显示肩关节前后入路。清除病灶时要注意:

   

       (1)去除肥厚水肿的滑膜组织。

   

       (2)关节边缘的病变要刮掉，结节间沟内往往会有表面骨质破坏。

   

       (3)仔细检查肱骨头和肩胛骨的软骨表面是否完整，切除受损的软骨表面，直到健康的骨骼暴露出来，不要遗漏隐藏的骨病变。

   

       患肢术后使用Valpeau绷带固定，用三角巾悬挂2周，术后3周开始练习肩关节活动。

   

       4.晚期全关节结核

   

       目的是清除病变，将肩关节融入功能位置，使患肢稳定有力。肩关节功能位置融合后，患者仍可因肩锁、胸锁、肩胸关节的补偿而向前伸展上肢90°，还能胜任一般工作。

   

       手术可以通过前面的方式清除病变，然后进行融合。为促进关节骨融合，通常在肱骨头与肩胛骨之间、肱骨大结节与肩峰之间或喙突肩峰与大结节之间进行植骨（取自体髂骨进行移植）。为了保持理想的融合角度与关节骨密切接触，肩关节可以使用2～三枚斯氏针固定，或用螺钉固定肩峰肱骨头。固定位置为外展60°，前屈30°，外旋25°，即手虎口对着病人自己的嘴。3周后拆线，拔下斯氏针，用肩人石膏固定，直至关节骨融合。一般需要3～4个月。

   

       对年老体弱的患者，在病灶切除后，可单纯切除肱骨头。其优点是手术简单，术后不需长时间的固定；缺点是患肢力量减弱，主动活动范围减小。术后应进行功能锻炼。陈旧性肩关节结核的病灶虽已吸收，但肩关节固定于内收位者，可做肱骨头下外展截骨术，以改进肩关节的外展功能。