骨质软化症与佝偻病的治疗方法

       一、治疗

   

       药物治疗：寻找病因，治疗病因，如维生素分别给予D衍生物、降钙素、磷酸盐等。目前还没有有效的治疗部分患者遗传因素引起的佝偻病和骨质软化症。

   

       营养维生素维生素D缺乏佝偻病和骨软化症，通常小量到中等剂量的维生素D治疗可以治愈。除病因治疗外，主要补充维生素和钙。

   

       1.维生素D：常用的维生素D制备鱼肝油、浓缩鱼肝油、维生素D2和D3还有一些维生素D活性代谢物和维生素D衍生物，如25-（OH）D3、1α-（OH）D3、1，25-（0H）2D3、双氢速甾醇（DHT）。一般使用母体维生素D制剂，即维生素D2或D3足够有效，两者都有相同的疗效。鱼肝油或浓缩鱼肝油可用于轻度疾病需要直接肌肉注射维生素D2或D3。除非患者患有严重佝偻病和骨质软化症或严重低血钙，否则使用活性维生素D与母体维生素相比D提前一个月生效。但双氢速甾醇治疗本病疗效较差，该药类似PTH。治疗甲旁低疗效较好。治疗不同类型、不同年龄的佝偻病和骨质软化症，预防维生素D量。

   

       (1)维生素D代谢缺陷肝脏25-（OH）D3减少生成：此类佝偻病和骨软化应积极治疗原发病，并每天给予中等剂量的维生素D或口服25-（OH）D3但在原发性胆汁性肝硬化患者中，有慢性维生素D耗尽，短期维生素D无效，维生素需要很长时间D治疗。肝病患者使用25-（OH）D3治疗更好，因为它不需要在肝脏中羟化，可以更好地吸收易溶于水的维生素D2或D3胆盐在吸收过程中依赖较少。剂量度者可以从50岁开始？g/d严重者1130~200？g/d最多可口服300？g/d。防止每天口服20？g。维生素早产D需求是足月婴儿的3~6倍，所以维生素治疗D剂量大于推荐给正常儿童的剂量。4000U。

   

       (2)遗传维生素D依赖性佝偻病：维生素的一般剂量D和25-（0H）D3治疗无效，只给大剂量维生素D(即一般治疗量的几倍到几十倍)症状可以减轻，生理剂量的阿法骨化醇比母体维生素好D剂量小100倍即可有效。但是需要终身用药，一旦中断，表现可以再次出现，所以叫维生素D依赖性佝偻病。母体在疾病活动期间需要维生素D4万～8万U/d或25-（0H）D375～150？g/d，维生素维持量D20万U/周或25-（OH）D350～70？g/d。如用1，25-（0H）2D3可给1.5～2.5？g/d，维持量0.75～1？g/d，也可用lα-（OH）D32～4？g/d。

   

       (3)慢性肾病引起的佝偻病和骨软化症(肾性骨病):治疗时要积极治疗原发病，纠正代谢性酸中毒。肾功能不全者应尽早给予磷结合剂氢氧化铝凝胶，抑制高血磷，可预防和延缓肾性骨病的发生，减少软组织钙化。给予普通维生素D制剂疗效不好，应优选阿法骨化醇0.25～2？g/d，也可用1α-（OH）D31～3？g/d，无条件时，给予普通维生素D，需要大剂量使用。

   

       (4)甲状旁腺功能减退和假性甲状旁腺功能减退:如使用母体维生素D，需要大剂量，1万~40万U/d不同的是，应定期检查血液和尿钙。注意血钙不能完全正常，高尿钙应及时减少，防止尿钙过高导致泌尿系统结石和肾钙化，噻嗪衍生物可减少尿钙流失。双氢速甾醇（DHT）因有类似PTH作用，对本病疗效明显，其油剂(又称油剂)ATl0）每天1～3ml，好转后改为0.5～1ml/d维护。也可用1α-（0H）D32～4？g/d，或1，25-（OH）2D30.5～2.5？g/d，服用上述维生素D氢氧化铝凝胶可用于补充钙，并注意降低血磷。

   

       (5)遗传维生素D抗性佝偻病：治疗取决于具体情况。①当有一定的敏感性时，使用比维生素D依赖性佝偻病Ⅰ维生素剂量较大D。有报道称，母体维生素剂量极高D280万U/d或25-（OH）D35mg/d可能治愈某些病人，使骨病变和生物学指标正常。更严重的最好用高剂量的活性维生素D，l，25-（OH）2D317？g/d，允许患者在治疗中保持高浓度1，25-（OH）2D3。②任何形式和剂量的维生素D无血钙反应，需要高剂量口服或静脉钙。每天或第二天静脉滴注元素钙500~1000mg加入500～1000ml在渗溶液中，滴注继续12h。最大剂量的元素钙有用5g/d也有少数患者可以自发缓解本病。

   

       (6)钙缺乏综合征和骨矿化部位慢性低磷血症的治疗应包括:①应根据不同的病因进行治疗。②最基本的治疗方法是补充磷，一般分为4~6次，婴儿0.75g/d，儿童1.5～2g/d，成人可用到3～4g/d。③磷的补充会影响肠钙的吸收，因此应加强钙的补充，一般给元素钙0.5～1g/d。④大剂量维生素D2或D31万～40万U/d或1，25-（OH）2D31～4？g/d及1α-（0H）D32～8？g/d，并注意个体差异，定期监测血尿钙、磷。

   

       (7)骨矿化部位矿物质缺乏X连锁家族性低磷血症：治疗包括：①大剂量维生素D维生素可用于治疗D，或D35万～15万U/d，但最好使用活性维生素D，1，25-（OH）2D3从0.5～1？g/d开始逐渐增量，或1α-（0H）D32～4？g/d。②单纯服用维生素D常见疗效差。虽然大量阿法骨化醇可能改善骨病，但可能导致高血钙、高尿钙和低磷血症。D、磷制剂联合治疗减少维生素D用量可避免单纯使用磷酸盐降低血钙，继发甲亢，加重骨病变。元素磷每天可以给予1~4g，口服4次，至少保持血磷1mmol/L（3.1mg/dl）空腹血磷不太可能完全正常。③一些作者建议使用维生素D、同时治疗钙和磷可以减少维生素D建议口服小剂量磷(1~2g/d），由于大剂量磷有时不易耐受，可引起腹泻、胃炎和降低血钙。

   

       (8)肾小管损伤:严重肾小管损伤引起佝偻病和骨软化症，治疗包括:①酸中毒者，最重要的是纠正酸中毒，可以服用碳酸氢钠，儿童1~5g/d，成人为5～10g/d。枸柠檬酸溶液是高氯酸血症的首选成分是枸杞酸钠98g、枸橼酸140g加水至l000ml。成人口服50～100ml/d，儿童为1～3ml/（kg·d）。每毫升含钠1mmol。如果患者同时有低钾，复方柠檬酸溶液：柠檬酸钾100g、枸橼酸钠100g加水至1000ml，每毫升含钾和钠1mmol，含HCO3-2mmol，每天60ml，三次口服。碱剂常终身服用。②如有低血钙，应在口服碱性制剂前及时补充钙，并给予元素钙1g/d。③肾小管酸中毒者纠正酸中毒后，骨病变仍未明显改善或愈合，可给予维生素D1000～50000U/d。肾钙化和肾结石患者不应服用钙和维生素D。范可尼综合征需要大量的维生素D，儿童4000～10000U/d，成人2万～20万U/d或首选1，25-（0H）2D30.25～1g/d，也可用1α-（0H）2D3。注意定期检查血液和尿钙，特别是尿钙，以避免高尿钙进一步损害肾功能。明显的低血磷患者服用中性磷溶液。一旦骨病得到纠正，维生素可以停止使用D。

   

       (9)镁缺乏综合征:佝偻病骨软化伴有明显的低镁血症，维生素D、钙治疗不良者应及时补充镁。轻度、中度低血镁可口服补镁，葡萄糖酸镁10ml（含元素镁58.6mg），3次/d；或10％～25％硫酸镁10～20ml，1～3次/d，根据患者的耐受性，如果没有胃症状或腹泻，维持。重度低血镁可给肌肉注射或静脉注射镁60~100mg/d，3次给予，3~4天后减少；也可用2％硫酸镁500ml静脉点滴，4~6h以上滴完。

   

       (10)磷酸酶过少症的治疗方法不尽如人意:每天都有大剂量口服中性磷溶液的报告1.25～3.0g有一定疗效，X线性骨钙化有所改善，血磷只有轻微增加。近年来，有人报告使用氟化钠药物(氟离子)40mg/d）能增加血碱性磷酸酶，在一定程度上改善骨质病变。

   

       (11)低转换性骨软化症的治疗包括:去除铝来源；静脉滴注去铁胺，螯合铝，去除组织内铝，每周剂量1~2g，持续数月。

   

       (12)干骺端软骨发育不良卧床休息一段时间后，有自发治愈的倾向。使用维生素D治疗无效，应注意维生素D缺乏和维生素D代谢缺陷性佝偻病的区别，避免大剂量维生素D治疗，导致维生素D中毒。

   

       二、钙：营养维生素D缺乏维生素补充剂D此外，还应同时给予一定的钙治疗。首先，许多患者是维生素D吸收不良伴有钙吸收障碍，补充维生素D虽然能促进肠钙的吸收，但普通饮食很难提供大量的钙离子。第二，维生素D治疗促进大量钙离子进入骨骼，导致血钙较低。及时补充钙可以防止手足抽搐的发生。目前，中国有许多钙制剂。需要强调的是，无论使用何种钙制剂，都应以剂的量为准。佝偻病儿童应补充钙50mg/（kg·d），成人一般至少补钙1~1.5g/d。低血钙明显，无胃肠道疾病患者，可短期食用高钙含量，可产生更多离子钙，也可使用10％10~葡萄糖酸钙20ml慢慢推或静滴稀释后。

   

       3、其他：波长240~315nm）治疗佝偻病和骨质软化症也是一种简单而经济的方法。

   

       4.注意事项:应注意以下几点：

   

       (1)给药后应密切观察症状、生化指标和骨骼X线的变化。有效治疗后几天，肌力增加，骨痛减轻，血钙、磷升高和血钙、磷升高7~10天AKP骨可在2~3周内下降X如果没有这些变化，应考虑诊断的正确性或其他因素，骨骼修复通常需要2~4个月。

   

       (2)用药前几天，血钙、尿钙可短暂降低和AKP上升。这并不意味着治疗无效，而是维生素D促进钙离子进入骨骼，增强钙化作用。补充足够的钙可以迅速恢复血钙，防止手足抽搐。

   

       (3)维生素D2或D3它可以储存在体内脂肪中，因此在给药不合作或不合适的情况下，可以间歇性肌肉注射维生素D20～40U，一般1~2次，至少间隔一个月就够了。由于个体敏感性不同，这种给药方法也有高血钙的风险。新生儿和婴儿不应该使用这种治疗，因为他们没有更多的脂肪储存。

   

       （4）阿法骨化醇可用于急性手足抽搐症状患者，但不建议维持治疗。阿法骨化醇半衰期很短，不能储存在体内，也不能调节和刺激体内维生素D产生代谢内源性产物。

   

       (5)无论使用何种维生素，都应强调D制剂应定期检查血液和尿钙。母体维生素D在体内积累时要求较长时间，通常停药3~6个月才能完全消失。继续大量使用，如每天超过2万U，一个月以上的时间可能会导致维生素D中毒。1α-（0H）D3或1，25-（OH）2D3半衰期虽短，但作用强，血钙升高快。大剂量治疗应每周至少检查一次，长期治疗应每月至少检查一次。24h男性尿钙排泄大于男性300mg、女性大于250mg它通常发生在高钙血症之前，是维生素D过度的最早表现。

   

       二、预后

   

       1、佝偻病长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿(膝内翻)，“X”腿（膝外翻）和胫骨下部向前倾斜，成为军刀畸形。严重佝偻病患者和婴儿佝偻病可因严重低血钙引起手足抽搐，甚至导致全身抽搐、喉痉挛和窒息。

   

       2.骨质软化可导致骨盆变小。由于骨盆软化，脊柱无法有效支撑，导致盆腔器官下移，骨盆狭窄。

   

       3.骨质软化症也可并发代偿性甲状旁腺机能亢进，长期活动减少会导致失用性肌萎缩。可缩短颈椎、腰椎前凸、胸椎后凸，导致脊柱侧凸畸形、驼背和身高。