恶性黑色素瘤的治疗方法

       一、外科治疗

       1.活检手术：疑似恶性黑色素瘤者，应将病灶与周围0相连.5cm～lcm正常皮肤和皮下脂肪切除术后进行病理检查。如果确认为恶性黑色素瘤，则根据浸润深度决定是否需要广泛切除术。一般来说，除非病变形成溃疡或病变过大，否则必须首先通过病理证实，否则不进行切除或钳取活检。然而，切除活检必须越接近根治性手术。在一组前瞻性分析中，世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价合作中心认为，切除活检不仅对预后没有不良影响，而且可以通过活检了解病变的渗透深度和范围，有利于制定更合理、更合适的手术计划。

       2.原发病灶切除范围：老观点认为，包括5厘米在内的正常皮肤在切除病变时已被抛弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变有厚度≤1mm，正常皮肤仅切除肿瘤边缘1cm，病变厚度超过1mm应距肿瘤边缘3cm～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指（趾）术。

       3.区域淋巴结清除

       (1)适应症:美国大多数肿瘤外科医生持以下治疗态度:①病变厚度≤1mm转移率很低，预防性淋巴结清扫术不能指望其改变长期预后；②病变厚度＞3.5cm～4mm者隐匿性远处转移的可能性高，远期存活率也相对的低（20％～30％），即使做了预防性淋巴结清除术，也很难预计存活率会有意义的提高。尽管如此，建议只要远处没有转移炉，就有很多人应该做预防性淋巴结清除术；③隐匿性淋巴结转移率较高，是预防性淋巴结清除术可以提高生存期的最佳对象。

       （2）区域淋巴结清除范围：头颈部恶性黑色素瘤清除颈部淋巴结时，原发灶位于面部时，应重点清除腮腺区、下巴和颌下三角形淋巴结；如果病灶位于枕部，则应重点清除颈后三角形淋巴结。上肢恶性黑色素瘤需要腋窝淋巴结清除，下肢腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除。胸腹部恶性黑色素瘤分别用于同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除。

       4.姑息性切除术：对于病变范围大、远程转移等不适合根治性手术的患者，为了缓解溃疡出血或疼痛，只要解剖条件允许，考虑减积或姑息性切除。

       二、放疗

       除了一些极早的雀斑恶性黑色素瘤对放射治疗有效外，其他原发灶一般疗效较差。因此，原发灶一般不采用放射治疗，转移性病灶采用放射治疗。目前常用的放射剂量为：浅表淋巴结、软组织、胸腔、腹腔、盆腔转移灶，每次照射≥500cCy，每周2次，总量2万～4000cCy，骨转移灶每次2000个～400cCy，总量3000cCy以上。

       三、化学治疗

       1、单一用药

       (1)亚硝脲类药物:对黑色素瘤有一定疗效。综合文献报道，BCNU治疗122例黑色素瘤，有效率为18％，MeCCNU治疗108例，效率17％，CCNU治疗133例，效率13％。

       (2)氮烯咪胺（DTIC）：由于DTIC黑色素瘤的出现推动了黑色素瘤的治疗，成为应用最广泛的药物。GaiIanl报道DTIC治疗28例黑色素瘤，每次剂量为350mg／m2.一个疗程连续6天，28天，效率35％。

       2、联合用药：常用的联合化疗方案如下：

       （1）DAV方案（DTIc、ACNu、VCR）化疗是黑色素瘤的首选。用药方法:DTIcloo～200mg，ivd1～5ACNUl00mgivd1VCR2mgivd每21天重复一次。

       （2）DDBT方案（DTIC、DDP、BCNU、TAM）用法：DTIC220mg／m2，静注d1～3／3w、DDP25mg／m2，静滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，静注d1／6w、TAM10mgPO，2／d。有效率52.5％。

       （3）CBD方案（CCNU、BLM、DDP）用法：CCNU80mg／m2，口服，d1／6w，BLMl5u／m2，静注d3～7／6w、DDP40mg／m2，静注d8／6w。有效率48％。

       四、免疫治疗

       恶性黑色素瘤的消退与机体的免疫功能有关。（BCG）能使黑色素瘤患者体内淋巴细胞集中在肿瘤结节，刺激患者产生强烈的免疫反应，达到治疗肿瘤的效果。BCG可采用皮肤划痕法、肿瘤注射和口服。局部小病变BCG肿瘤内注射效率可达75％～90％。近年来，干扰素和白细胞介素被试用-2（ILA-激活和杀死淋巴因子的细胞（LAK细胞)等生物反应调节剂，取得一定效果。