大动脉炎的治疗方法

       一、治疗

       有些患者在发病初期有上呼吸道、肺部或其他器官感染因素。有效控制感染可能对预防疾病的发展具有重要意义。

       1.目前认为激素对本病活动期患者的治疗有效，包括发热、疼痛、血沉增快、C反应蛋白阳性可于短期内得到改善，病情缓解，血沉恢复正常。有人根据血沉增快的程度分为2组：①20～40mm/h，②>40mm/h。前者不需要激素治疗，后者有应用指征。一般泼尼松(强松)30mg一次/d保持4周后，顿服逐渐减少，每2~4周减少5~10mg，以后每2~4个月减少一次2.5mg，以血沉不快为减量指标，每天减少剂量10~5mg保持一段时间。少数患者每天服用。5mg15~20年，病情稳定，无副作用，说明长期服用小剂量激素有助于控制病变活动。如果泼尼松无效，可以用地塞米松治疗，病情危重的可以每天静滴氢化松(氢化松)。100mg，但结核病或其他感染或恶性高血压患者不宜长期使用激素。

       硫唑嘌呤、环磷酰胺等也可以试用免疫抑制剂。一般与激素一起使用，可以减少激素的用量。但该方法的应用较少，效果难以肯定。雷公滕多苷片具有抗炎和免疫抑制作用，其效与皮质激素相似，无皮质激素副作用。对皮质激素有耐药性或禁忌性的大动脉炎患者可以替代。当与皮质激素结合时，可以提高疗效，减少激素的剂量和副作用。每天每公斤体重1~1.5mg，口服2~3次，长期服用应注意月经减少或闭经，白细胞减少。孕妇不应该使用它。除活动治疗外，脑或肢体缺血表现应用扩张血管、改善微循环、抗血小板、抗高血压等药物治疗。

       2.治疗稳定期

       (1)扩张血管和改善微循环药物:抗栓丸可用于口服药物，每次2~3粒，3次/d；曲克芦丁(维脑路通)0.2g～0.3g，3次/d；地巴唑20mg，3次/d；血管舒缓素(胰激肽释放酶)60～120U，3次/d；250~羟乙基淀粉(706代血浆)500ml，加入川芎嗪静滴120~160mg，1次/d，2~3周为一疗程，可降低血浆粘度，减少红细胞聚集，延长凝血时间。

       （2）抗血小板药物：阿司匹林50mg，1次/d；双嘧达莫(潘生丁)25mg，3次/d。

       （3）抗高血压药物：药物治疗不是肾血管性高血压的首选方法。只有对肾动脉成形术或手术禁忌或拒绝接受上述治疗的人者，才采用药物降压治疗，对一般降压药物反应不良。目前讨论最多的是血管紧张素转化酶抑制剂治疗肾血管性高血压，单侧肾动脉狭窄引起的肾素依赖性高血压，其他降压药物无效，可服用转化酶抑制剂，有效控制血压，预防并发症，但这些药物可减少狭窄侧肾血流量，因此应监测肾功能变化。对于双侧肾动脉狭窄或单功能肾（自然或人工移植）引起的高血压，转化酶抑制剂是绝对禁忌，疗效较差。

       β-受体阻滞药物应联合用药治疗肾血管性高血压，因为对肾素系统的抑制作用有限，降压疗效差。有人报道钙拮抗药和β-氨氯地平等受体阻滞剂10mg；阿替洛尔(氨酰心安)50mg联合使用是有效的。临床上，血压应结合具体情况和药物反应进行控制。

       （4）介入治疗：大动脉炎是一种多发性病变。当锁骨下动脉、胸腹主动脉、肾动脉、髂动脉或冠状动脉累计局限性狭窄，导致脑、心、肢体相应缺血时，应选择介入治疗，可取得更好的疗效。由于动脉扩张后再狭窄的发生率较高，约20％～30％，因此，近年来，对于肾动脉开口狭窄、伴有动脉夹层或再狭窄的患者，建议在扩张的基础上，植入支架可以显著降低再狭窄的发生率。还有关于颈动脉狭窄的介入治疗的文献报道。本法可能产生脑缺血并发症，临床上应慎重选择。

       (5)外科治疗:药物或介入治疗无效，有外科治疗指征者，应采用手术治疗，可解决或改善狭窄远端缺血症状，预防并发症。

       ①颈动脉明显狭窄，导致脑供血不足、晕厥、视力障碍-颈动脉血管重建术。

       ②上肢区域性高血压或下肢间歇域性高血压或下肢间歇性跛行。

       ③肾动脉阻塞（单侧或双侧）导致肾血管高血压，可行的血管重建或肾移植技术。如果肾脏严重萎缩，无功能或肾动脉狭窄，肾切除术是可行的。近年来，对于一些双侧肾功能狭窄的患者，PTRA，另一侧手术治疗，疗效满意。

       ④冠状动脉并发明显狭窄导致心绞痛或心肌梗死，冠状动脉架桥术可行。

       ⑤并发主动脉瓣闭合不全(中度以上)导致心脏明显扩张，心功能下降，心绞痛频繁，主动脉瓣置换术可行。

       三、中医治疗

       (1)辨证论治

       大动脉炎是由先天性禀赋不足、外邪内侵、经络阻滞、脏腑内攻引起的。这种疾病通常是由虚拟的或虚拟的和现实的混合引起的，使疾病复杂。临床辨证分为6型治疗。

       ①风寒湿痹阻：

       主要症状：发热、全身疲劳、下肢沉重、关节疼痛、上腹部皮疹、肢体动脉减弱或无脉、舌质轻、舌苔白、脉搏细或虚弱。在大动脉早期更为常见。

       治疗：益气温阳，散寒祛湿，活血通痹。

       方药：黄芪桂枝五物汤加减。

       生黄芪15g，桂枝6g，炒苍术12g，赤、白芍各10g，薏苡仁15g，茯苓15g，羌活10g，防风10g，当归10g，川芎6g，鸡血藤15g，生姜12g，大枣5枚。

       ②阴虚内热：

       主要症状:低热或下午潮热、心悸、头晕、四肢酸软乏力、肢体关节疼痛、口干、舌质红、舌苔薄白、脉细数。常见于急性大动脉炎活动期。

       治疗：养阴清热，活血通络。

       方药:养阴活血汤。

       生地30g，玄参30g，赤芍30g，鸡血藤20g，当归15g，青蒿15g，白薇15g，丹皮15g，牛膝15g，川芎15g，黄芩10g，甘草6g。

       加减：伴有心烦、口苦、面红、头晕、头痛、高血压，证为阴虚阳亢，方用天麻钩藤饮合祁菊地黄丸加减，如天麻10g，钩藤10g，黄芩10g，桑寄生15g，枸杞子15g，熟地30g，丹皮15g，茯苓15g，丹参30g，甘草6g。

       ③湿热瘀阻：

       主要症状：全身嗜睡、倦怠、低热、肢体麻木、关节游走性疼痛、上腹痞满、纳差、大便松弛、舌质红、舌苔黄腻、脉络细。常见于大动脉炎活动期。

       治疗：清热利湿，活血通络。

       方剂：甘露消毒丹加减。

       茵陈15g，黄芩10g，连翘10g，滑石15g，薏苡仁15g，苏梗10g，藿香10g，菖蒲10g，郁金10g，丹参15g，路路通10g，木通6g。

       加减：如头重身痛者，去木通，加蔓荆子。胃胀满者，去滑石、木通、连翘，加苍术，炒芥实，佛手。

       ④气滞血瘀：

       主要症状：精神倦怠、面色暗沉、肢体疼痛或麻木、女性经络不畅或闭经、患肢肤色苍白、发冷、动脉搏动减弱、舌质暗沉、舌苔薄白。常见于大动脉炎稳定期。

       治疗：活血化瘀通络。

       方剂：活血化瘀方加减。

       忍冬藤60g，玄参20g，当归10g，丹参30g，薏苡仁30g，川芎15g，赤芍15g，海风藤15g，桃仁12g，红花12g，桂枝9g，甘草12g。

       加减：下肢无脉者加牛膝、土元；胸闷气短者加厚朴，土茯苓。

       ⑤脾肾阳虚：

       主要症状:全身怕冷，腰膝酸软，吃少便松，四肢发冷，倦怠乏力，舌质暗淡，瘀斑，脉沉细。见于大动脉炎稳定期。

       治疗：温肾健脾，散寒活血。

       方剂：补肾活血汤。

       熟地30g，桑寄生30g，当归15g，鸡血藤15g，牛膝15g，补骨脂15g，川芎10g，红花10g，白术10g，茯苓15g，仙灵脾15g，狗脊15g，陈皮10g，甘草6g。

       ⑥气血两虚：

       主要症状：身体虚弱、疲劳、面色发黄、头晕、心悸、呼吸急促、视力模糊、舌质轻、舌苔薄白、脉搏细或无脉。见于大动脉炎后期严重缺血期。

       治疗：益气养血，活血通脉。

       方剂：顾步汤加减。

       黄芪15g，党参30g，石斛30g，鸡血藤30g，当归5g，赤芍15g，牛膝10g，白术10g，地龙10g，甘草6g。

       (2)综合治疗

       ①中成药：

       A、活血通脉片:每次10片，2次/d，饭后服。

       B、四虫片:每次10片，2次/d，饭后服。

       C、犀黄丸:每次6克，2次/d。

       D、复方丹参片:每次5片，3次/d。

       E、毛冬青片:每次5片，3次/d。

       F、龙胆泻肝丸:每次6克，3次/d。

       G、当归补血丸:每次6克，3次/d。

       ②中药静脉用药:无论是大动脉炎活动期还是稳定期，都可以独立或与其他方法结合使用。

       A、复方丹注射液：20~40ml加入500ml静脉滴注在生理盐水中，1次/d，15天1个疗程。

       B、川芎嗪：80～160mg加入500ml静脉滴注在生理盐水中，1次/d，10天1个疗程。

       C、脉络宁注射液：60~80ml加入生理盐水500ml中静脉滴注1次/d，15天1个疗程。

       D、刺五加注射液：20~40ml加入生理盐水500ml中静脉滴注1次/d，10天1个疗种。治疗期间注意观察是否有过敏反应。

       ③针灸疗法：

       A、上肢动脉炎：取肩中俞、臂膈、内关、外关、曲池、阳溪、合谷、足三里。强刺激，留针15~30min，1次/d。

       B、下肢动脉炎：取足三里，阳陵泉，血海，三阴交，解溪，伏兔。强刺激，留针15~30min，1次/d。

       ④熏洗疗法:上下肢病变可活血止痛散(金银花、蒲公英)30g，苦参、黄柏、连翘、乌龟、白芷、赤芍、丹皮、甘草10g)水煎外洗，水温50℃左右，每次30min，1次/d。

       3、护理

       (1)护理问题:

       ①发烧、疲劳、关节疼痛。

       ②头痛、头晕、高血压。

       ③并发心、肾、脑损伤。

       (2)护理目标

       ①降低体温，减轻关节疼痛和不适。

       ②观察病情，预防并发症。

       ③加强护理，防止事故发生。

       ④保持良好的生活习惯，适当锻炼，提高免疫功能。

       (3)护理措施:

       ①根据病情，定期检查，仔细观察，分析病情变化，及时采取相应措施。

       ②活动期间，脑缺血症状和严重高血压患者应卧床休息，减少活动。饮食应营养丰富，易消化，无刺激性，并积极鼓励戒烟。

       ③对长期服用激素者应注意观察有无继发感染、水钠潴留、糖尿病、骨质疏松、低钾血症、压疮、股骨头坏死等，还注意有无腹痛、呕血、黑便等消化道出血症状。嘱患者按医嘱服药，避免突然减药或停药致病情反复。

       ④做好生活护理，关心病人，鼓励病人树立信心，保持良好情绪。

       ⑤注意病情的变化。发烧患者每天可测量4次体温，必要时可进行物理降温。对于肢体麻木和疼痛的患者，应进行适当的按摩或相应的对症治疗。每天测量血压，比较患肢和健肢之间的血压差异和脉搏运动。注意患肢血液循环的变化以及是否有疼痛、寒冷和异常感觉。如有头痛、头晕或晕厥等脑缺血症状，应将患者平躺，并立即通知医生。脑供血明显不足、高血压严重的患者应卧床休息，设专人护理，密切观察病情，防止事故、压疮或感染。

       ⑥抗感染、抗风湿、抗结核治疗是针对原发病的。

       二、预后

       这种疾病是一种慢性进行性血管疾病。由于侧支循环丰富，大多数患者预后良好，可以参与轻工作。预后主要取决于高血压和大脑供血的程度。积极治疗糖皮质激素和免疫抑制剂可以改善预后。

       Ishikawa和Maetani经过15年的随访，发现发现约有83％15年以上的死亡原因通常是脑血管事故、充血性心力衰竭或心肌梗死；66％伴有严重并发症，如重度高血压、中度或重度主动脉瓣返流、主动脉瘤和视网膜病变；无并发症者的生存率可达96％。