膀胱移行细胞癌的治疗方法

       一、治疗

   

       膀胱肿瘤的生物学特性差异很大，治疗方法也很多，但基本的治疗方法仍然是手术、放疗、化疗和免疫治疗。原则上，表面膀胱肿瘤保留膀胱手术、浸润性癌切除尿流改道或原位新膀胱手术。

   

       表面膀胱肿瘤的治疗主要是指Ta期～T1膀胱癌。最近，表面膀胱癌的治疗意见基本相同，即尽可能通过尿道切除肉眼可见的肿瘤，然后辅以膀胱灌注治疗。除非有弥漫性、不可切除的乳头状肿瘤或对腔内治疗无效的原位癌，否则很少需要膀胱全切术。

   

       (1)尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)：大多数浅表性膀胱癌患者可以通过TURBT得到有效的治疗。首先切除肿瘤的表面部分，取出标本进行病理检查。然后切除深层组织，并将切除的组织送往医疗检查。这可以完全切除肿瘤，并为确定肿瘤的分级和分期付款提供有价值的信息。侵犯输尿管口的肿瘤应同时切除，但切除肿瘤后不得烧伤，以防止管口狭窄。膀胱憩室内的肿瘤不应通过尿道膀胱肿瘤进行电切术。

   

       (2)尿道膀胱肿瘤激光切除:激光具有方向性强、光度高、单色性好、相关性好的基本特点，对膀胱癌的治疗有很好的效果。激光器有固体激光器、气体激光器等。-铝石榴石激光Nd∶YAG激光器应用最广泛，效果最好。激光通过光导纤维通过膀胱镜引入膀胱，直视治疗癌症。这种治疗是非接触性的，治疗深度一致，可控制，创伤轻，并发症少。特殊优点是:①淋巴管被激光照射阻塞，可避免癌症扩散；②避免或减少活性癌细胞细胞释放；③操作简单，安全，出血少，复发率低。

   

       (3)光动力学治疗(PDT)：光动力学治疗，又称光敏治疗，其原理是光敏剂、光和氧对细胞有毒。将与癌组织亲和力强的光敏剂注入体内，聚集结合，用光激活，产生细胞内毒性，使癌细胞失活。目前常用的光敏剂是血啉及其衍生物HPD。HPD的一般剂量为2.5～5mg/kg静脉注射后体重48～72h激光照射。氩离子激光一般用作光源，由石英导光纤维引入。主要适用于治疗原位癌、浅表性膀胱癌和癌前粘膜病变。原位癌和浅表性膀胱癌的治疗效果分别是90％以上及达到95％。该方法具有选择性高、对正常组织无损伤、全身反应轻等优点，可多次重复治疗。光动力学治疗的副作用是HPD少量衍生物皮肤吸收引起皮肤光敏反应，光照后出现轻度水肿、色素沉着等。预防的主要措施是避光至少一周。有些患者可能有尿频、尿急和膀胱容量减少。近年来，它被使用5-氨基果糖酸(ALA)作为一种新一种新的光敏物质HPD具有荧光强、无过敏反应、无避光等优点。

   

       （4）膀胱切除术：膀胱切除术是一种相对简单的手术。在没有腔内泌尿外科手术设备的医院，膀胱切除术是治疗膀胱肿瘤的主要方法。只要病变组织能在手术中完全切除，肿瘤组织脱落的可能性能最小化，伤口污染的可能性更准确。

   

       （5）膀胱灌注化疗：膀胱灌注化疗将一定剂量的化疗药物注入膀胱，并保留一段时间，以治疗或预防肿瘤复发。该方法具有以下优点：①长期高浓度的抗癌药物可直接作用于膀胱肿瘤；②可杀灭膀胱内术后残留的肿瘤细胞，防止肿瘤细胞种植，减少复发的可能性；③可减少全身药物的毒副作用；④可以保留膀胱，不仅生活方便，且可保留性功能。理想的膀胱灌注化疗药物应有直接抗恶性移行细胞作用，无特殊药物作用时相对全身毒性小。可供选择的药物有羟喜树碱6～12mg、丝裂霉素(丝裂霉素)C)40mg、多柔比星40mg、米托蒽醌12mg、顺铂40mg、吡柔比星40mg溶于40～60ml生理盐水每周灌注一次，2个月后每月灌注一次，持续一次1～2年。

   

       (6)膀胱免疫治疗:①冻干卡介苗(卡介苗)(BacillusCalmette-Guerin，BCG)：冻干卡介苗是牛型结核分枝杆菌的减毒菌株。膀胱灌注冻干卡介苗是预防肿瘤复发的最佳手段。此外，冻干卡介苗也可用于治疗原位癌。方法是冻干卡介苗120～150mg，稀释于50ml在生理盐水中，每周1次，6次后每月1次，持续1～2年。②干扰素(IFN)：IFN抗肿瘤药物具有抗增殖和免疫刺激的特点。IFN一项前瞻性研究表明，应用重组可以有效地治疗1/3的原位癌IFN100×107u，每周1次，共12次；然后每月1次，共1年，完全缓解率为43％。③阿地白介素(白细胞介素)-2)(IL-2)：IL-2促进作用T淋巴细胞增殖导致杀伤T淋巴细胞的增殖和分化激活了自然杀伤细胞NK细胞，诱导淋巴因子激活杀伤细胞LAK细胞和肿瘤浸润淋巴细胞TIL细胞产生，促进外周血淋巴细胞产生多种淋巴因子，在免疫调节中起着重要作用。膀胱内常用剂量为3500U，每周一次，共六次；以后每月一次，共一年。

   

       （7）膀胱镜检查和尿路造影检查：表面膀胱癌患者术后随访检查包括：前两年每三个月进行一次膀胱镜检查；后两年内每六个月进行一次；然后每年进行一次。排泄性尿路造影检查每1年或2年进行一次。

   

       近年来，渗透性膀胱癌的治疗取得了很大的进展，从单一的手术治疗发展到手术、化疗、放疗、生物治疗等综合治疗，治疗效果也有了很大的提高，但手术仍然是最重要的治疗方法。如果病变有限，膀胱部分切除术是可行的，否则应考虑膀胱全切除术和尿流改道或原位新膀胱手术，必要时尚需要配合放疗和化疗。

   

       （1）膀胱部分切除术：适应证有单个局限性癌、距膀胱颈部3cm以上、TUR肿瘤和憩室内癌不易切除。术前应进行膀胱镜下粘膜活检，确定膀胱其他部位和前列腺尿道无肿瘤和原位癌。切除范围应包括肿瘤周围2cm膀胱粘膜。如果肿瘤靠近输尿管口，应进行输尿管再植。

   

       (2)膀胱全切除术:①适应症：多发性膀胱癌、位于膀胱颈和三角形的大浸润性癌、无明显边界的肿瘤、复发性膀胱癌、切除后膀胱容量过小的肿瘤体积。②膀胱全切除术与术前放疗可杀死肿瘤细胞，避免术中全身和局部扩散，从而提高手术生存率。③术前动脉化疗：术前髂内动脉化疗及栓塞，但会引起粘连，增加膀胱切除难度。

   

       （3）根治性膀胱全切除术：男性包括膀胱、前列腺、精囊、周围脂肪组织和覆盖腹膜；女性包括膀胱、尿道和周围脂肪组织，通常同时切除子宫、输卵管、卵巢和部分阴道前壁。

   

       (4)保留勃起神经的根治性膀胱全切除术:Walsh1987年，首先报道了一种改善膀胱前列腺切除术，可以保留勃起神经，使大多数患者术后保持勃起功能。手术的重点是在处理前列腺侧韧带时，将膀胱动脉和膀胱蒂靠近精囊和输精管，以避免损伤血管神经束的头部。

   

       (5)放射治疗:膀胱癌手术根治困难或患者拒绝手术时，可使患者保持排尿功能和性功能。

   

       (6)化疗:转移膀胱癌以化疗为主。目前认为顺铂、多柔比星、甲氨蝶呤、长春碱、氟尿嘧啶等更有效的药物。

   

       二、预后

   

       预后取决于肿瘤细胞的类型、病理分期、分级和免疫力。Ta、T1上皮癌细胞分化Ⅰ五年生存率80％以上；T1期细胞分化Ⅱ、Ⅲ五年级生存率40％，但半数保留膀胱的人会复发。膀胱切除术：T2期5年生存率45％，T3期23％。膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16％～48％。根治性全膀胱切除术T2、T35年生存率显著提高，可达30％～70％，T4一年内死亡，放疗后5年生存率达到6％～10％报告。随着化疗和手术技术的进步，膀胱癌的复发率显著降低，长期存活率不断提高。术后膀胱灌注药物较多，近期应选择强抗癌药物（如吡柔比星）杀死残留肿瘤细胞；阿霉素阿霉素等大分子抗癌药物或免疫刺激剂（冻干卡介苗）可用于提高局部组织的免疫力，防止复发。但一些学者甚至建议没有长期的膀胱灌注。肿瘤休眠疗法现在已经提出了(tumordormancytherapy)，也就是说，通过阻断肿瘤血管的产生，阻断癌细胞的营养补充，抑制肿瘤细胞的增殖，导致肿瘤的最终消退。血管内皮生长因子(VEGF)它是血管生成的关键因素，VEGF单克隆抗体能有效抑制肿瘤的生长，并将其转化为静止期。此外，苏拉明还可以与之合作VEGF结合抑制VEGF血管内皮细胞增殖和迁移。术后膀胱镜检查和尿脱落细胞检查非常重要。避免联苯胺、染料、吸烟等诱发膀胱癌的危险因素，积极治疗腺性膀胱炎、膀胱结石、尿潴留等。