膀胱移行细胞癌是怎么引起的

       一、病因

   

       膀胱肿瘤的发病有两个方面：内部遗传因素和外部环境因素，肿瘤的发病是多种复杂因素的结果。

   

       膀胱癌的发病率是世界上遗传易感性国家的10倍，西欧和北美最高，东欧和一些亚洲国家相对较低。有趣的是，英国、澳大利亚和新西兰的遗传学相似，膀胱肿瘤的发病率也相似。埃及血吸虫引起的膀胱癌占埃及所有癌症的比例18％。移行细胞癌可能与台湾周围的血管有关“黑脚病”有关。膀胱肿瘤与性别年龄密切相关。男性发病率高于女性。2～10倍；60岁以后发病率高，环境致癌因素可能要等很久。膀胱癌很少发生在40岁之前，而年轻人膀胱癌往往是乳头状移行细胞癌，分化良好，治疗后很少复发。

   

       膀胱癌与环境、职业、吸烟、感染、慢性炎症、结石、异物、盆腔照射、细胞毒化疗药物等有关。25％～27％膀胱癌与职业有关，男性1/2，女性1/3与吸烟有关。

   

       (1)膀胱肿瘤发病率高，已被公认为染料纺织工业工人2-萘胺、1-萘胺，联苯胺，4-硝基双联苯是化学工业的致癌物。这些物质经肝脏代谢，还原为α-氨基萘酸作用于尿路上皮，导致职业膀胱癌。由于尿液在膀胱中停留时间最长，膀胱癌在泌尿系统肿瘤中的发病率最高。

   

       (2)膀胱癌吸烟的相对风险是2～10，与吸烟量有关。约三分之一的膀胱癌有长期吸烟史。吸烟致癌可能与香烟中的许多化学致癌物有关。吸烟者尿液中色氨酸代谢物增加50％，吸烟停止后，色氨酸代谢水平可恢复正常，已证实色氨酸代谢产物有潜在致癌作用。

   

       (3)膀胱感染引起的膀胱肿瘤为鳞状癌，多于移行细胞癌。慢性膀胱炎常由埃及血吸虫病、结石和膀胱憩室引起，80％截瘫患者膀胱鳞状上皮化生，5％鳞状癌症的发生。尿潴留也可能是膀胱癌的病因。

   

       （4）某些药物可引起尿路上皮性肿瘤。目前，止痛药不是那西汀。由于化学结构与苯胺相同，剂量过大，可引起肾盂和膀胱移行细胞癌；此外，环磷酰胺还可增加膀胱癌的风险。对于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等肿瘤患者和非肿瘤患者，膀胱癌的发病率可增加9倍。

   

       (5)子宫颈癌大剂量骨盆放射治疗使膀胱癌的发病率增加到4倍，这与放射量和照射时间有关。

   

       3.膀胱癌生物学行为的生物学特征研究表明，膀胱癌的发生是一个多阶段的过程，包括各种基因突变，可分为早期和晚期。早期突变导致尿路上皮细胞的初始转化。晚期突变使恶化的细胞具有渗透性和转移性。膀胱癌基因突变的识别取得了很大进展，但所有膀胱肿瘤都没有（几种）染色体或基因的变化，各种遗传因素似乎会导致相同肿瘤形态的表现，这表明致癌因素及其作用DNA目标目标的多样性。到目前为止，还没有发现对膀胱癌有决定性影响的突变，但我们不能否认各种突变在肿瘤发展中的重要作用。有些人假设膀胱癌有两种方法，一种是不朽的干细胞转化，另一种是病毒感染后的基底细胞转化为不朽。这两种方法都包括从浅到渗透的最终转移的发展过程，在不同的发展阶段有不同的基因突变。在第一种方法9q缺乏染色体使干细胞转化为浅表性癌症，P53和Rb抑癌基因失活及H-ras激活使病变进一步发展。第二种方法的最初变化是病毒性致癌因素P53和Rb抑癌基因失活，其他基因突变导致肿瘤的发生和发展。在研究癌基因和抑癌基因的同时，肿瘤专家开始关注癌细胞表面向细胞核心的信息传递过程，试图揭示肿瘤的发生和发展。

   

       二、发病机制

   

       1.正常膀胱尿路上皮为移动上皮，约为3～7层厚。正常上皮细胞表面覆盖下层一些小细胞的大伞形细胞，表面的伞形细胞通常是双核或多核。细胞的大小和形状随膀胱的扩张而变化。在深粘膜中，细胞是圆形、椭圆形、长或柱状的，埋在纤维基底膜上，使细胞滑动。当尿路移除上皮对炎症、慢性刺激或致癌物发生反应时，增生性变化（增生和化生）可能会发生。

   

       90％上述膀胱癌是移行细胞癌，其生长多样，包括乳头状、无蒂浸润、结节状和上皮内生长。它具有很大的间变潜力；因此，移行细胞癌可含有梭状细胞、鳞状上皮细胞和腺上皮细胞。上述成分可出现在膀胱癌的三分之一。移行细胞癌通常发生在膀胱三角基底和侧壁。但移行细胞癌可发生在膀胱的任何部位。70％膀胱癌为乳头状，10％为结节状，20％它是混合的。肿瘤根据肿瘤细胞的分化程度分为肿瘤。Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅰ癌症是指肿瘤细胞分化良好，移除上皮层超过7层，细胞呈轻度间变和多形性，核细胞比例增加，从基底到表面细胞成熟轻度紊乱，偶尔出现丝分裂。Ⅱ癌细胞从基底层到表层的成熟度高度紊乱，极度丧失，核细胞质比例显著增加伴核多形性，核仁厚，丝分裂更常见。Ⅲ级癌为低分化型，核多形性明显，有丝分裂像多见，瘤细胞与正常移位上皮几乎没有相似之处。

   

       膀胱癌的扩散方式包括肿瘤直接渗透到原发部位，或通过淋巴、血液和种植转移到其他部位。

   

       (1)直接扩散:膀胱癌的渗透性生长可以穿透整个膀胱壁，延伸到膀胱周围的脂肪，与盆壁粘连形成固定肿块，或扩散到顶部腹膜，或直接扩散到相邻器官。

   

       (2)淋巴结转移及血液转移:膀胱癌淋巴结转移较为常见，多为盆腔淋巴结转移(78％)，闭孔淋巴结最常见74％，其次是髂外淋巴结65％，髂总淋巴结20％，膀胱旁淋巴结罕见16％。晚期膀胱癌常见于远处转移。常见的转移部位是肝脏(38％)、肺(36％)、骨(27％)、肾上腺(21％)、结直肠(13％)等。

   

       3.开放手术后腹壁切口可发生种植性转移。膀胱颈、前列腺和尿道在尿道切除术后受损，但极为罕见。

   

       4、TNM分期

   

       膀胱肿瘤TNM分期：

   

       Tx：无法评估原发肿瘤。

   

       To：未发现原发肿瘤。

   

       Tls：原发癌。

   

       Ta：乳头状瘤，非浸润性乳头状癌。

   

       T1：肿瘤侵犯粘膜下层(固有层)。

   

       T2：肿瘤侵犯浅肌层。

   

       T3a：肿瘤侵犯深肌层。

   

       T3b：膀胱周围膀胱周围的脂肪。

   

       T4：前列腺/子宫/阴道/盆腔或腹壁等相邻器官的肿瘤侵犯。

   

       Nx：不能估计淋巴结转移。

   

       N0：淋巴结转移未发现。

   

       N1：单个淋巴结转移，直径<2cm。<2cm。

   

       N2：单个或多个淋巴结转移，直径2～5cm。

   

       N3：单个或多个淋巴结转移，直径>5cm。

   

       Mx：远处转移无法估计。

   

       M0：未发现远处转移。

   

       M1：远处转移。