外伤性脾破裂有哪些表现及如何诊断？

       1.脾破裂的症状和体征 有不同的表现，如出血量、速度、破裂的性质和程度，以及是否有其他器官的合并伤害。只有包膜下破裂或中央破裂的患者主要表现为左上腹痛，呼吸时会加重；同时同时，脾脏肿胀、压痛、腹肌紧张一般不明显，无恶心、呕吐等现象，其他内出血的表现也不存在。如果不完全破裂，一旦转为完全破裂，急性症状会迅速出现，病情也会迅速恶化。

       一旦发生完全性破裂，首先会出现腹膜刺激症状。出血缓慢，数量少，腹痛可局限于左肋；如果出血扩散到整个腹部，可引起弥漫性腹痛，但仍是左肋骨最明显。反射性呕吐很常见，尤其是在疾病的早期阶段。有时由于血液刺激左膈肌，会引起左肩（第四颈神经分布区）的相关疼痛，通常在深呼吸时加重，称为Kehr征集。然后，患者可在短时间内出现明显的内出血症状，如口渴、心悸、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等；严重者可在短时间内死于出血过多和循环衰竭。

       在体检过程中，可以发现腹壁有普遍的压痛和肌肉直立，左上腹部是最明显的。左季肋脾脏浊度区域也经常增加。如果腹部有大量的血液积累，也可以发现移动浊度；但由于脾周围经常有凝血块，患者左侧躺右腰空，右侧躺左腰常固定浊度，称为Ballance征。

       2.除所谓自发性脾破裂外，一般外伤性脾破裂在临床上大致可分为三种类型：

       (1)立即脾破裂:即临床上常说的脾破裂，占创伤性脾破裂80％～90％，脾脏破裂、腹腔出血、失血性休克是在创伤时立即发生的，严重者可在短时间内死于急性大出血。

       (2)延迟性(延迟性)脾破裂:是外伤性脾破裂的特殊类型，约占闭合性脾破裂的比例10％，在外伤和脾破裂、出血之间有48h上述无症状期(Baudet潜伏期)。

       （3）隐藏性脾破裂：脾损伤后，只有包膜下出血或轻微破裂，症状不明显，甚至没有明确的创伤史可追溯，诊断不易确定。诊断为贫血、左上腹部肿块、假性脾囊肿或破裂、腹部大出血。这种类型很少见，在闭合性脾破裂中发生率不足1％。

       3.一般来说，脾破裂患者临床上可以有以下三个过程

       (1)早期休克:是继腹部外伤后的反射性休克。

       (2)中期隐藏阶段:患者已从早期休克中恢复，内出血症状不明显。这个时期长短不一，短者3~4h，一般超过10小时至3~5天，包膜下出血或轻微裂伤等个别病例也可达2~3周，进入明显出血阶段。在此期间，轻度休克现象已经过去，严重出血症状尚未出现，情况良好；除左肋骨疼痛、压痛、肌肉痉挛外，只有局部隐藏肿块，腹部轻微肿胀；左肩放射性疼痛不常见。然而，如果不能及时诊断，这是大多数患者预后不良的主要原因，所以我们应该小心，不要因为创伤的历史不明确，患者仍然良好，没有明显的内出血症状，没有典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。

       (3)晚期出血阶段:毫无疑问，出血症状和体征明显，患者病情恶化，预后严重。

       锐器造成的开放性损伤在战时更为常见。无论子弹或弹片从哪里进入腹腔，都可能伤害脾脏。这种开放性损伤通常伴有其他内脏损伤，需要早期剖腹手术；术前诊断是否有脾脏破裂既困难又不必要。需要注意的是，与简单的空腔器官损伤相比，伴有内出血症状的腹部损伤尤为紧急。

       闭合性脾破裂根据明显的左上腹部或左季肋骨创伤史，可有局部软组织挫伤和肋骨骨折，以及腹膜刺激和内出血症状，一般诊断不困难，特别是腹部移动浊度，可在左下腹穿刺，可吸出血液可确定诊断。

       诊断不完整或只有轻微裂纹和被凝血块堵塞的脾脏破裂并不容易，患者从早期休克中恢复，内出血现象不明显，诊断也很困难。对于这些可疑病例，只有保持警惕，密切观察，才能不延误病情。注意疼痛范围是否扩大，腹壁紧张是否增加，左肩是否疼痛，腹部是否肿胀，肠鸣声是否减弱，脉搏是否逐渐加速，红细胞和血红蛋白测量是否继续下降，一般可及时发现是否有内出血。并及时进行X线、B超、CT等待检查，诊断困难时可酌情选择MRI、选择性腹腔动脉造影、肝脾核素显像等，或剖腹检查。