老年痛风是由什么原因引起的？

       (一)病因

       痛风的发生原因很多，可分为原发性和继发性两类。

       1.原发性

       (1)未知原因的分子缺陷(特发性):

       ①尿酸排泄减少(肾清除率降低)，占原发性80％～90％。

       ②尿酸产生过多，占原发性10％～20％。

       两者均为多基因遗传疾病。

       (2)酶和代谢缺陷占原发性1％。

       ①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶亢进。

       ②次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)部分缺乏症。

       ③腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)缺乏症。

       以上三者均为X伴染色体遗传疾病。

       2.继发性

       (1)尿酸产生过多:

       ①酶及代谢缺陷：肌源性高尿酸血症；糖原积累Ⅰ型/von Gierke病;HGPRT完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏//完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏/完全缺乏Lesch-Nyhan综合征。

       ②细胞过度破坏：溶血、烧伤、创伤、化疗、放疗、过度运动。

       ③细胞增殖：白血病、淋巴病、骨髓瘤、红细胞增多。

       ④外因：高嘌呤饮食，过量饮酒。

       (2)尿酸排泄减少:

       ①肾清除减少：肾衰竭、药物、酮症酸中毒、乳酸中毒、毒素。

       ②细胞外液量减少：脱水、尿崩症。

       值得一提的是，HGPRT一些缺乏症在临床上只表现为痛风，称为原发性痛风HGPRT完全缺乏症，除痛风外，还有神经系统损伤，属于继发性痛风。本质上，两者都是X伴染色体遗传疾病。

       (二)发病机制

       没有证据表明溶解的尿酸有毒。痛风的发生取决于血尿酸的浓度和体液中的溶解度。

       1.高尿酸血症的发生机制 正常人体嘌呤的合成和分解代谢处于动态平衡状态，从而保持血尿酸的稳定性。

       (1)吸收过多:体内尿酸20％来自富含嘌呤的食物，摄入过多会诱发痛风，但不是高尿酸血症的原因。

       (2)生成过多：体内的尿酸80％来自嘌呤生物合成。主要有三种嘌呤核苷酸参与尿酸代谢，即次黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸。产生核苷酸有两种方法：主要从氨基酸、磷酸核糖和其他小分子的非嘌呤基前体经过一系列步骤合成，另一种是细胞中的核酸（主要包括DNA和RNA)分解。在嘌呤代谢过程中，仍存在相互转化和限制的负反馈调节。酶参与每个环节的调节。一旦酶的调节异常，血尿酸就会增加或减少。尿酸的增加主要是PRPP合成酶活性增加，HGPRT部分缺乏、APPT缺乏等等。原发性痛风患者只占少数，一般不足20％左右。嘌呤合成代谢及其反馈调节机制见图1。

       （3）排泄减少：尿酸是嘌呤代谢的最终产物。约三分之一的正常尿酸通过细菌分解和氨和二氧化碳排出肠道；约三分之二的尿酸通过肾脏原形排出。人类缺乏尿酸氧化酶，因此排除了尿酸分解减少作为高尿酸血症的机制。尿酸在肾脏排泄过程中可分为三个阶段：①过滤肾小球；②肾小管重吸收；③肾小管分泌。其中，肾小管的分泌对尿酸的排泄起着决定性的作用，约占尿酸总排出量的4/5，肾小球滤过量仅占1/5。大多数原发性痛风高尿酸血症与肾脏尿酸排泄异常有关，主要是肾小管分泌紊乱。约占原发性痛风发病机制的一部分80％～90％。肾脏清除率下降可能是未知的分子缺陷。一些继发性痛风高尿酸血症也是由肾脏排泄障碍引起的。事实上，尿酸排泄的减少往往伴随着产生的增加。

       2.痛风的发生机制 正常人每天尿酸生成相对恒定。健康成年人每天分解代谢产生的尿酸量为600～700mg，痛风患者每天尿酸的产量高达2000～3000mg，外源性食物中嘌呤分解产生的尿酸，总量可超过3000mg，远远超过肾脏的排泄能力，导致血尿酸升高。当尿酸生成不增加，肾脏排泄紊乱时，也会导致尿酸积累。只有高尿酸血症，即使尿酸结石合并，也不能称为痛风。高尿酸血症只有10％～20％痛风发生。痛风是指由尿酸结晶、沉积引起的反应性关节炎或(和)痛风石疾病。当尿酸在体液中过饱和时，通常超过416.2µmol/L(17mg/L)当时，很容易沉积在组织和器官中，特别是关节及其周围的皮下组织、耳郭和肾脏。导致痛风性关节炎发作、痛风石形成和痛风性肾病。除浓度外，还有一些因素影响尿酸的溶解度，如雌激素和温度的降低，H+浓度升高可以促进尿酸的自溶解，沉积在组织中。