新生儿窒息治疗前的注意事项

       (一)治疗

       复苏(resuscitation)分秒必争，由产科和儿科医生合作。

       1.国际公认的复苏方案 ABCDE复苏方案：A(airway)清洁呼吸道，B(breathing)建立呼吸、C(circulation)恢复循环、D(drugs)药物治疗、E(evaluation and environment)评估和环境(保温)。评估和保温(E)贯穿整个复苏过程。

       执行ABCD每一步前后，评价指标是呼吸和心率(计数6s评估心率，然后乘10)和皮肤颜色。根据评估结果做出决定，并采取下一步恢复措施。也就是说，应该遵循：评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作，这样循环往复，直到完成复苏。

       严格按照A→B→C→D步骤复苏，顺序不能颠倒。大部分都经过了。A和B步骤可以恢复，少数需要A、B及C步骤，仅极少数需要A、B、C及D步骤可以恢复。纯氧应用于复苏过程中。正压通风成功复苏也有空气报告。复苏过程中应注意以下几点：

       (1)清洁呼吸道和触觉刺激30s仍无自主呼吸，应视为继发性呼吸暂停，立即改为正压通风。

       (2)恢复过程中禁止使用呼吸兴奋剂。

       （3）在复苏过程中禁止使用高葡萄糖，因为血糖在压力下升高，给高葡萄糖增加颅内出血的机会，增加糖的无氧酵解，加重代谢性酸中毒。

       (4)改善通风前不使用碳酸氢钠，避免使用碳酸氢钠CO2呼吸性酸中毒增加。

       2.恢复步骤 将新生儿放在预热的自控开放式救援台上，腹壁温度为36.5℃。用温毛巾擦干头部和全身，减少散热；摆好姿势，肩膀用布卷垫高2～3cm，稍微抬起颈部，然后恢复。

       (1)清洁呼吸道(A)：如果羊水清澈或稍浑浊，应立即吸入口腔和鼻腔粘液。由于鼻腔敏感，刺激后容易触发呼吸，应先吸入口腔，然后吸入鼻腔，见图1；如果羊水中有更多的胎粪，则在肩膀分娩前开始吸入口腔和鼻腔。肩膀分娩后，接生双手紧紧地抱着胸部。复苏者应立即插入气管，吸入气道内的胎粪，然后建立呼吸。

       (2)呼吸(B)：包括触觉刺激和正压通风。

       ①触觉刺激：清洁呼吸道后拍打或弹足底1～2第二，见图2，或沿长轴快速摩擦背部皮肤1～2第二，图3(不要超过2次或粗暴拍打)，如果呼吸正常，心率>100次/min，红润的肤色可以继续观察。

       ②正压通风:触觉刺激后建立不规则呼吸或心率100次/min，应用面罩正压通风，见图4。通风频率40～60次/min，吸呼比1∶2，压力20～40cmH2O，可见胸部扩张和听诊呼吸声正常为宜。面罩正压通风30s无规律呼吸或心率min，气管插管、复苏气囊正压通风、频率、呼吸比、压力等。<100次/min，应用面罩正压通气，见图4，通气频率40～60次/min，吸呼比1∶2，压力20～40cmH2O，即可见胸廓扩张和听诊呼吸音正常为宜。面罩正压通气30s后，如无规律呼吸或心率<100次/min，需进行气管插管，进行复苏气囊正压通气，其频率、吸呼比及压力同面罩正压通气。

       (3)恢复循环(C)：即胸外心脏按压。如果气管插管正压通风30s心率60次min或心率在60～80次/min不再增加，应在继续正压通风的情况下同时进行胸外心脏按压。其机制是:胸骨受双指法压迫，直接使心室射血，停止按压，静脉血流入心脏，即心泵机制;胸骨受压，胸膜腔内压增加，肺循环血经左心流向体循环，停止按压，胸膜腔内压降低，腔静脉血经右心流向肺循环，即胸泵机制。胸外心脏按压主要是胸泵机制。方法是用双拇指或中食指按压胸骨下1/3，频率为120次/min(正压通风3次)1.5～2cm，按压或抬起时，双拇指或中指指端不得离开胸骨按压部位，也不得用力过大以免损伤(图5)。<60次/min或心率在60～80次/min不再增加，应在继续正压通气的条件下，同时进行胸外心脏按压。其机制为：胸骨受双指法压，直接使心室射血，停止按压，静脉血流入心脏，即心泵机制;胸骨受压，胸膜腔内压增加，肺循环血经左心流向体循环，停止按压，胸膜腔内压减低，腔静脉血经右心流向肺循环，即胸泵机制。胸外心脏按压主要为胸泵机制。方法是用双拇指或中食指按压胸骨体下1/3处，频率为120次/min(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为1.5～2cm，按压或抬起过程中，双拇指或中示指指端不能离开胸骨按压部位，也不宜用力过大以免损伤(图5)。

       (4)药物治疗(D)：改善心脏功能，增加组织灌流，恢复酸碱平衡。

       ①肾上腺素：

       A.功能：可直接刺激心肌起搏组织和传导系统β受体加速心率，增加心输出，刺激血管α血管收缩，血压升高。

       B.指征:在保证通风的条件下，有代谢性酸中毒的证据(临床表现或血气分析证实)。

       C.方法:如果没有血气分析结果，可以给出5％碳酸氢钠3～5ml/kg，加等量5％葡萄糖液后慢(>5min)如有血气分析结果，可按公式进行输入：5％碳酸氢钠量(ml)=-BE值×体重(kg)×0.5，先给半量。

       D.疗效：若心率≥100次/min，提示效果好。

       ②多巴胺：

       A.功能：主要刺激心脏β受体。小剂量[1～2µg/(kg·min)]脑、肾、肠系膜肠系膜和冠状血管，对心脏无明显作用；中等剂量[2～10µg/(kg·min)]直接兴奋心脏β受体加速心率，增加心输出；大剂量[>>10µg/(kg·min)]兴奋血管α受体，使血管收缩，血压增高。

       B.应用肾上腺素、扩容剂和碳酸氢钠后，仍有循环不良。

       C.方法：初始剂量为2～5µg/(kg·min)，以后可以根据病情增加剂量，最大剂量是15～20µg/(kg·min)连续静脉滴滴(半衰期极短)。

       D.疗效：有效者血压升高，心率稳定（有时心动过速）。

       ③纳洛酮(naloxone)：

       A.功能：是半合成吗啡拮抗剂，阻断吗啡物质与受体的结合，对所有吗啡镇痛剂的呼吸抑制、瞳孔收缩、胆总管痉挛和致幻作用进行拮抗，降低镇痛效果。半衰期是1～1.5h，无习惯性和成瘾性，无明显不良反应。

       B.指征：生后有呼吸抑制表现，其母亲产前4h用过吗啡麻醉镇痛药的人。

       C.方法:每次都要给纳洛酮0.1mg/kg，静脉或肌肉注射或气管注射应快速输入。

       D.疗效：有效者自主呼吸恢复，如重复呼吸抑制，可反复给药。

       3.恢复后的监测和转 恢复后监测肤色、体温、呼吸、心率、血压、尿量、血气、血糖和电解质。如果并发症严重，则需要转移NICU在转运过程中，应注意保温，监测生命指标，并进行必要的治疗。

       (二)预后

       慢性宫内缺氧、先天性畸形、严重窒息复苏不及时或方法不当，20min Apgar分数低，出生2周时神经系统异常症状持续者预后不良。

       提示预后不良指征：

       1.低Apgar评分 持续低Apgar评分，生后5min Apgar评分为0～3分，10min得分小于5分，是预后不良的敏感指标。严重窒息、死亡率和神经系统后遗症Apgar随着评分时间的延长而增加。

       2.惊厥 出生后24h惊厥或持续续惊厥的人。

       3.肌张力低 出生后肌张力低，长期肌张力低或由肌张力低转为伸肌张力增强。

       4.神经症状 早期昏迷，中枢性呼吸衰竭、瞳孔变化、伸肌张力增强等脑干损伤，一周后异常神经症状未消失。

       5.脑电图异常 持续异常，尤其是周期性、多灶性或弥漫性变化者。

       6.颅脑超声检查异常 ，特别是脑萎缩或脑实质囊性变，或未成熟儿脑实质囊性变和脑室扩张。

       7.头颅CT检查 颅内出血者。