老年低血糖症有哪些表现及如何诊断？

       低血糖的临床表现和症状的严重程度与血糖下降的速度、程度和个体差异密切相关。低血糖首先刺激交感神经和肾上腺髓质，然后损害大脑功能。老年人对低血糖耐受性差，交感神经和肾上腺髓质反应低或缺乏，容易发生不同程度的脑细胞功能损伤。

       1.交感神经和肾上腺髓质兴奋 表现为饥饿、心悸、虚弱、颤抖、出汗、皮肤苍白、心动过速和血压升高。这些反应都有“报警”作用。

       2.脑功能障碍 脑功能损伤的部位有皮质、皮质下中枢(基底节、下丘脑)、脑干(中脑、延髓)。首先出现注意力不集中、疲劳、头痛、易激动、思维迟钝、精神障碍，然后出现疼痛过敏、阵挛和舞蹈动作、瞳孔扩张、癫痫发作，最后进入昏迷阶段:各种反射消失、瞳孔减少、肌肉张力低下、呼吸减弱、血压下降。如果及时纠正低血糖，可以按顺序恢复。

       1.确定低血糖 基础Whipple确定三联征：

       (1)低血糖的临床表现。

       (2)发作时血糖低于2.8mmoL/L(50mg/dl)，或在短时间内明显低于发作前。

       (3)供糖后症状迅速缓解。第二条是必不可少的。

       2.诊断低血糖病因

       (1)胰岛B细胞瘤：①症状：空腹低血糖反复发作，轻度肥胖。②血糖：发作时低于血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)。如疑有胰岛细胞瘤而空腹血糖降低不明显时可作饥饿试验，即禁食12～18h约2/3的患者血糖低于2/33.3mmol/L(60mg/dl)，禁食24～36h后几乎100％低血糖反应，胰岛素不减少。72h后血糖大于3.3mmol/L胰岛素瘤可排除无低血糖反应。③胰岛素释放指数=空腹血胰岛素浓度(μU/ml)/空腹血糖浓度(mg/dl)，正常值小于0.3，胰岛素瘤患者大于0.4，常大于1.0。④胰岛素释放指数修正指数=胰岛素浓度(μU/ml)×100/[血糖浓度(mg/dl)-30]，正常值小于50μU/mg，大于85μU/mg提示本病。⑤影像学检查：胰腺B超、CT和选择性肠系膜上动脉腹腔动脉造影。⑥剖腹手术：胰岛素瘤多位于胰腺内，异位者很少。84％直径为良性腺瘤0.5～5cm，83％为单发，13％多发。肿瘤多为灰色或紫红色，血供丰富，质软，肿瘤切除后血糖为30min内部明显上升。其他病理类型很少见，如B细胞增生和B肝门淋巴结和肝内转移可发生细胞癌。

       （2）胰岛外肿瘤 主要见于肝癌、胰腺癌、肾上腺癌、支气管肺癌、消化道癌等起源于上皮组织的肿瘤。其次，纤维肉瘤、神经肉瘤、横纹肌瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等间质组织肿瘤可通过相关影像学和专业检查确诊。

       (3)诊断有关节性和肾脏衰退。此外，胃切除术、饮酒史、胰岛素注射和口服磺脲类降糖药物史有助于诊断相应的低血糖。2型糖尿病早期低血糖反应可通过口服糖耐量试验延长时间(OGTT)诊断(表2)。