结核性脑膜炎有哪些表现及如何诊断？

       1.主要表现

       (1)多为亚急性，少数为急性或慢性。然而，婴儿可以看到急性疾病和抽搐，被误诊为手足抽搐。

       (2)早期低热、全身无力、头痛及喷射性呕吐。

       (3)进而高热、头痛加剧、烦躁、精神混乱。

       (4)颈部强硬和克氏征( )早期，晚期脑神经障碍、偏侧轻瘫、抽搐和视盘水肿。

       临床症状可分为：①脑膜炎型。②脑膜脑炎。③脊髓型。④混合型。

       2.小儿结核性脑膜炎症候

       (1)一般症状:主要为结核病中毒症状，包括发热、食欲不振、消瘦、睡眠不安、气质和精神状态变化等功能障碍症状。

       (2)神经系统症状:包括五个方面:

       ①脑膜症状是由病理变化直接刺激软脑膜引起的。

       ②脑神经损伤症状。

       ③刺激性或破坏性的大脑症状。

       ④颅压升高症状。

       ⑤脊髓障碍症状。

       3.病程 病程一般为3~4周，无特效治疗前病死率达到100％。抗结核药物出现后，如果能早期诊断，正确治疗，就能完全治愈。

       根据临床表现，病程可分为三期：

       （1）前期（早期）：约1~2周，前期症状包括精神状态的变化，如易怒和哭泣，或精神迟钝，不喜欢游戏。此外，还可能有低热、食欲不振、睡眠不安、瘦、便秘或无理由呕吐。老年儿童可以抱怨头痛，早期有多轻微或不可持续。婴儿可能发病迅速，前期很短或没有，发病时出现脑膜刺激症状。

       （2）脑膜刺激期（中期）：约1~2周，头痛持续加重，呕吐加重，可变成喷射状，呕吐是各年龄组最常见的症状。逐渐出现嗜睡，或嗜睡与烦躁交替。孩子可能会有知觉过敏，在触摸他或检查时会因为疼痛而大喊大叫。便秘和经常同时出现的舟状腹部是儿童结脑的典型症状之一。可能有抽搐，但发作后仍然清醒。

       这一时期的体征可以是前囟饱满或肿胀，项强直，屈髋伸膝征(Kernig′s sign，克氏征)，屈颈动腿征，(Brudzinski′s sign，病理跖反射(Babinski′s sign，巴氏征)阳性，浅层反射一般减弱或消失，肌腱反射多亢。此外，还有肌肉震颤和皮肤红色划痕。

       常见的脑神经障碍症状，如眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔扩外斜、复视、瞳孔扩麻痹。

       在这一时期，许多儿童都有明显的颅压高和脑积水症状和体征，如高烧、呼吸异常、颅裂开、头皮静脉愤怒、头皮和眼睑水肿、瞳孔大、眼底视盘水肿等，最终可出现角弓反张、偏瘫或肢体直立。

       （3）昏迷期（晚期）：约1~3周，上述症状逐渐加重，意识模糊，半昏迷，完全昏迷，超过惊厥后昏迷。阵挛性或强直性惊厥发作频繁。

       颅压升高和脑积水更为明显。最后，四肢肌肉松弛、瘫痪、尿潴留、所有反射消失或大脑直立；危险时，体温突然升高，血压下降，脉搏迅速，陈-施氏呼吸最终死于呼吸和心血管运动中枢麻痹。

       主要诊断依据如下：

       1.患者有结核病史和结核病接触史 早期诊断依靠详细询问病史 包括密切接触史BCG接种史、仔细的临床观察和对本病的高度警惕；北京儿童医院1180例结脑病例，63％有结核病接触史，92％未接种过BCG，春天大约发生1/3。

       可疑儿童应尽早进行结核菌素试验 阳性反应对诊断有助，但结脑患儿对结核菌素试验反应有时较弱，因此OT 0.1mg或PPD 5U不引起反应时，应以此为准OT 1～2mg或PPD 250U剂量复试。北京儿童医院分析了345例结脑儿童，约有7％患儿直到OT 1mg阳性反应只发生，而且有4.4％儿童呈假阴性，因此结脑的诊断不能轻易否定，因为结核菌素试验是阴性的。最近，特异性抗原如PPD体外淋巴细胞转化试验有助于诊断结脑者，阴性结脑儿童皮肤试验可呈阳性。

       2.早期发烧、头痛、颈部强直、亚急性发展 皮肤粟粒疹的发现对诊断具有决定性意义。眼底检查也有助于诊断。结核结节和肺结节发现在眼脉络膜上X在线中看到小米肺结核具有相同的价值。根据213例结脑儿童的眼底检查结果，脉络膜小米结节占14％。

       3.腰椎穿刺检查脑脊液显示典型的结核性脑膜炎变化。临床上怀疑该病的人应及时检查脑脊液。诊断不确定时，不得使用解热、镇静、肾上腺皮质激素等药物，以免掩盖症状，延误早期诊断和及时治疗。

       4.确切诊断本病 病原学应有依据。CSF细菌涂层和细菌培养检出率低，皮肤结核菌素试验不太可靠。因此，聚合酶链反应主要用于早期诊断(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。6~15天病程阳性率88.8％。

       采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF病程超过1个月的中结核抗体阳性率达到90％以上两项检测同时应用，可提高诊断的可靠性。

       5.胸部X有助于诊断线摄影 1180例结脑儿童X线检查显示活动性肺结核患者达86.9％，属于454例粟粒性肺结核，占活动性肺结核的比例44.2％。但也要注意8.6％儿童肺部正常，这些都是老年儿童。

       6.脑CT检查 1986~1992年，北京儿童医院为50例结脑儿童做脑CT检查发现脑积水最常见的异常(66％)，二是脑梗死(34％)、脑萎缩(16％)、脑水肿(12％)、结核瘤(10％)、钙化灶(8％)硬膜下积液(4％)，只10％儿童无异常所见。

       7.脑电图检查 绝大多数急性儿童的脑电图异常，表现为弥漫性δ波(3周/s以下)及θ波(4～7周/s)慢活动，不对称。可见不对称偶发尖刺波；重度异常时明显不对称，多发尖、棘、尖-慢、棘-慢等病理波。占位性或局灶性变化可见于结核瘤或局部脑梗死的合并δ波。但脑电图的变化没有特异性，只能作为临床辅助诊断，对病原体鉴别诊断意义不大。有助于随访治疗效果、预后判断和后遗症。

       8.这种疾病的确切诊断应该是病原体的基础。最可靠的诊断基础是从脑脊液中检测结核杆菌。治疗前应尽量仔细检查。将脑脊液静置后形成的蛋白质膜固定在玻璃片上进行耐酸染色，可发现结核杆菌。脑脊液留膜检测结核杆菌的阳性率高达50例54％。除直接涂片检查外，脑脊液沉淀还可用作病理切片检查、脑脊液培养或豚鼠接种。

       由于CSF细菌涂层和细菌培养检出率低，皮肤结核菌素试验不太可靠。因此，聚合酶链反应主要用于早期诊断(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。6~15天病程阳性率88.8％。

       酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF病程超过1个月的中结核抗体阳性率达到90％以上两项检测同时应用，可提高诊断的可靠性。

       典型的结脑诊断比较容易，但有些不典型的结脑诊断比较困难。非典型结脑有以下几种情况:①婴幼儿起病急，进展迅速，有时可以惊厥为第一症状。②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。③脑血管损伤早期发生，表现为肢体瘫痪。④脑结核瘤合并时，可表现为颅内肿瘤。⑤其它部位的结核病变极其严重，可以掩盖脑膜炎的症状和体征，不易识别。⑥脑膜炎发生在抗结核治疗过程中，常表现为顿挫型。诊断要特别谨慎，防止误诊。