中枢神经系统白血病应该如何预防？

       由于CNS-L发生后的治疗效果远不如预防治疗CNS-L预后较差，因此预防治疗实际上被视为AL常规治疗的一部分。大多数意见认为，对于ALL，无论儿童还是成人，一般提倡在中枢神经系统症状发生前尽快预防性治疗AML特别是高危组M4、M5a大多提倡预防性治疗。

       1.大量的放疗研究数据表明，放疗可以有效预防CNS-L，它可以杀死包括蛛网膜浅层和深层在内的颅内和脊髓中的所有神经组织，而不受脑脊液分布和流动的影响。常用的放疗方案如下：

       (1)全颅+全脊髓放疗：一般采用60Co线或4～6MeV直线加速器X线。照射剂量以中线计算，2岁以上照射组织为18~24Gy，分14～15次在2.5~3周内完成。2岁以下的照射剂量应减少到15~20Gy。

       (2)扩大放疗:即肝、脾、肾、性腺、胸腺同时在全颅、全脊髓照射的基础上进行放疗。除胸腺照射剂量为20~30Gy外，其余CNS外部照射剂量为12Gy。

       (3)全颅放疗+鞘内注射：全颅放疗的方法与剂量相同，但不是全脊髓放疗，而是鞘内注射MTX。一般在放疗前1周或1天开始鞘内注射MTX，每周1次或2次，共6次，每次注射鞘MTX的剂量为8～2mg/m2，并可辅以注射Dex 2～5mg/次。

       2.鞘内注射药 鞘内注射药在蛛网膜表面浓度最高，对蛛网膜表面白血病细胞的杀伤作用最大。CNSL，特别是CNSL早期白血病细胞主要涉及蛛网膜表面，因此鞘内用药可以预防CNSL有重要价值。鞘内用药的穿刺部位一般选在第2~4腰椎间隙，但也可高或低1个椎间隙。鞘内注射MTX是目前最常用、最有效的鞘内注射药，可用于预防和治疗CNSL，常用剂量为每次8~12mg/m2，每周1~2次，连续4~6次。然后间隔6~8周重复鞘内注射MTX 1次，持续1~3年。鞘内注射阿糖胞苷一般用于二线鞘内注射，主要用于二线鞘内注射MTX无效或过敏，AML、高危ALL等病人，也可联合用药。常用剂量为每次30~50mg/m2，应用方法和疗程相同MTX。

       3.全身用药 因血-随着脑脊液屏障的存在，常规剂量的全身药物往往无法在脑脊液中达到足够的药物浓度，预防和治疗CNS-L因此，目前大多数人通过增加全身药物剂量来发挥其抗白血病作用。

       目前最常用的全身用药是MTX。由于MTX不易透过血-因此，常规剂量的脑脊液屏障MTX脑脊液中的浓度仅为血浓度1.1％，中剂量(500~1500mg/m2)或大剂量(1500～2500mg/m2)MTX静脉用药时，脑脊液中MTX浓度可以提高到血浓度40％～60％(10-7～10-5mol/L)，从而有效杀灭白血病细胞。

       中、大剂量Ara-C全身用药也是常用有效的。据研究，大剂量Ara-C静脉注射后，脑脊液中的药物浓度可达到血液浓度40％。目前，中、大剂量Ara-C主要用于CR后期治疗可延长患者CR但作为预防和治疗CNSL的具体方案和疗效尚待进一步研究验证。