新生儿Rh血型不合溶血病治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.产前治疗 根据母亲过去是否有输血史、第一次妊娠史、父亲的血型、母亲在妊娠16、28周的抗体滴度和羊膜囊穿刺术中羊水胆红素的含量，确定胎儿在宫内的受累程度。轻度患者最好等到38周才引产；如果有胎儿水肿或死亡的危险，可以在33周前进行宫内输血33～34每周，羊水卵磷脂/鞘磷脂比例>1.5引产时，33周后可早期引产。

       2.产后治疗

       (1)光疗:确定为Rh溶血病患者，一旦出现黄疸(胆红素增未结合)，应立即进行光疗，但不能替代血疗。

       ①光疗方法：

       A.单面光疗法(简称单光):适用于预防性治疗。20W或40W蓝色或绿色荧光灯6～8只，呈弧形排列于上方，灯管间距约2.5cm，儿童正面皮肤的灯管35cm左右，孩子裸体睡在中央，每隔一段时间2～4h翻身一次，保持周围环境30℃左右。

       B.双光治疗：适用于胆红素已达到高胆红素血症诊断标准的治疗。选择蓝光箱治疗，箱内上下有6根荧光管，排列在同一上方，上方与儿童35cm，儿童护理和操作方便，下方距儿童25cm，孩子们睡在盒子中央的有机玻璃板上。由于上下光照，下距离缩短，皮肤照射强度显著增加，疗效优于单光治疗。

       C.毯式光纤黄疸治疗仪:近年来已在国内外使用，适用于母婴同室母乳喂养的早期新生儿或家庭治疗。治疗仪包括主机(体积24cm×10cm×21cm，移动方便，可以放在婴儿床外)和光垫(由一个1.2米长的纤维光缆连接)组成。光垫直接贴于婴儿的胸部或背部，其外包裹衣被，不妨碍喂奶、输液和护理。虽然光垫直接与皮肤接触，但几乎不产生热，也不直接照射脸部，副作用很小。缺点是照射面积较小。

       ②光疗照射时间：分为连续照射和间歇照射。过去，人们认为连续照射比间歇照射更有效，所以前者用于治疗，后者用于预防。间歇照射有不同的方法6～12h停2～4h，有的照8h停16h，有的照射12h停12h。近年来有的资料报道间歇照射效果与连续照射效果并无差别，认为也可用于治疗，并可减少副作用，尚未取得一致看法。疗程一般2～3天，发病早，程度重，病因未消除者需适当延长，胆红素降至220.5µmol/L以下可停止光疗。

       ③光疗注意事项：

       A.由于光疗过程中体表组织间隙中的胆红素被光分解，从而减少胆红素，因此必须充分暴露儿童皮肤，使其有较大的接触面积。用黑布遮住眼睛，防止视网膜损坏；用尿布覆盖生殖器，防止生殖器功能损坏；覆盖面积不要太大，否则会影响疗效。

       B.由于儿童需要裸体，光疗箱的温度要求30℃左右，湿度50％。夏季防止过热，冬季注意保暖，箱内应有冷却保暖设备2～4每小时测量一次体温和箱温，以便随时调整。

       C.光疗时不明显失水增加，每天增加液体入量15％～20％，并应监测尿量。

       D.光疗在皮肤浅层组织中起作用。光疗可以降低皮肤黄疸的可见度，不代表血胆红素相应下降。12～24每小时监测一次血胆红素。

       E.蓝荧光管的照射强度比白荧光管快，20W比40W衰减更快，使用更快2000h减弱45％，所以每次照射后都要做记录，超过2000h应更换新管，以免影响疗效。功率也可以用蓝光辐照计测量<200µW/cm2 管道必须更换。<200µW/cm2 时必须换管。

       F.详细记录箱温、体温、呼吸、脉搏、进食量、排便次数。密切观察全身情况、呕吐、发绀、皮疹和排便特征。

       G.如果光疗哭闹不安，可以给苯巴比妥，防止皮肤划伤。

       ④光疗副作用：目前认为光疗相当安全，虽有副作用，但一般无危险。

       A.发烧是最常见的现象之一38～39℃，亦有在39℃以上。这是由荧光灯的热能引起的。这种现象更容易发生在炎热的天气里，因此在设计光疗装置时应考虑光疗装置的通风问题。相反，在冬季或一些出生体重较低的儿童中，由于温度不足，光疗会导致体温较低。

       B.腹泻：亦为常见，大便稀薄呈绿色，每天4～5第二，最早于光疗3～4h它可以出现。但光疗结束后不久就停止了，主要原因是光疗分解产物刺激肠壁通过肠道排出。稀便可减少体液，应注意适量补水。

       C.皮疹：有时会出现斑点皮疹，有时是血瘀，可持续到光疗结束，常见于高血清胆红素，常分布在面部、下肢、躯干，消退后无痕迹，原因不明。绿色光疗中的皮肤瘀伤比蓝光更罕见。

       D.核黄素缺乏和溶血：光疗超过24h，会导致体内核黄素缺乏。核黄素吸收高峰处于450nm，这是蓝光对胆红素起作用的最大光谱。因此，胆红素与核黄素同时分解，导致核黄素缺乏。黄素腺嘌呤二核苷酸受到核黄素水平的影响(FAD)红细胞谷胱甘肽还原酶的合成(GR)活性降低(GR是以FAD黄素蛋白酶作为辅酶，可加重溶血。已有报道证实，光疗使红细胞变红GR活性下降，溶血加重。光疗和光疗后短期补充维生素B2(核黄素)可防止红细胞继发GR溶血是由活性降低引起的。光疗期间的维生素剂量B2(核黄素)5mg，3次/d，口服，直到光疗结束，改为1次/d，连服3天。

       E.青铜：当血清结合胆红素高于胆红素时68.4µmol/L(4mg/dl)且血清ALT、碱性磷酸酶升高时，光疗后皮肤呈青铜色，应停止光疗。青铜症的原因可能是胆汁沉积，阻止胆管对胆红素光氧化物的排泄。光疗不损害肝功能，光疗前青铜有肝功能障碍。光疗停止后，青铜可以逐渐消退，但需要很长时间。

       F.低血钙：光疗可引起低血钙，但一般无临床症状，只要使用钙或停止光疗，低钙一般可恢复，值得注意的是，严重低钙可引起呼吸暂停、抽搐、紫色甚至危及生命。发生机制尚不清楚。

       G.贫血：由于抗体的持续存在，母婴血型不合溶血症在照明后可能会继续贫血。还有报道称，光疗可以使G-6-PD缺陷儿童贫血加重，可能是光疗过程中核黄素被氧化，降低红细胞核黄素水平，从而导致辅酶Ⅱ抑制产生，导致G-6-PD谷胱甘肽还原酶活性降低，溶血加重。

       H.其他：对多组光疗儿童的随访结果表明，对生长发育没有不良影响。然而，由于强光照射，它可能会对眼睛（充血、角膜溃疡等）造成一定的伤害，所以光疗必须用黑纸或黑布来保护眼睛，只要保护良好，就不会产生影响。有些人证明，光疗会对红细胞膜造成光敏氧化损伤，从而加重溶血。一些研究认为，一些儿童外周血淋巴细胞姐妹染色单体交换(SCE)增加率表明已有DNA损伤。其意义有待进一步探讨。Rh由于光疗不能阻止溶血，一旦胆红素达到血指征，就必须立即换血。

       (2)大剂量人血丙种球蛋白(IVIG)治疗：近年来，国内外学者在光疗和人血白蛋白输注的基础上提出IVIG治疗，首次1g/kg，以后每次400mg/kg，1次/d，共2～4二、可替代血疗。其机制是:大剂量IVIG网状内皮系统可以关闭FC受体抑制溶血，减少红细胞损伤，从而降低胆红素。

       (3)药物治疗:药物治疗效果慢，效果差，只能作为辅助治疗。

       ①酶诱导剂：苯巴比妥5mg/(kg·d)，分2～3二次口服；尼可刹米100mg/(kg·d)，分3次口服。

       ②胆红素与人血白蛋白:人血白蛋白1.0g/kg加入10％葡萄糖滴注或每次血浆25ml，1次/d。

       ③胆红素吸附剂：10％药用炭(活性炭)用炭(活性炭)5ml;琼脂每次125～250mg，每4小时口服一次。光疗时应用，疗效好。

       ④肾上腺皮质激素:能预防抗原抗体反应，减少溶血，泼尼松(强松)1～2mg/(kg·d)口服或地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)静注，感染者慎用。

       ⑤减少胆红素产生：锡-原啉仍处于试验阶段。

       ⑥高结合胆红素血症：新生儿溶血病光疗后有血清结合胆红素增高可用牛磺胆酸钠，50mg/次，1～3次/d，口服。

       （4）血液交换疗法：血液交换可移除致敏红细胞，纠正贫血，移除体内高间接胆红素，降低到安全水平，避免核黄疸。血液交换效果优于光疗和药物，但人力物力成本高，有一定的风险，应严格掌握指征。

       (二)预后

       预后与母亲的抗体量、抗体与胎儿红细胞的结合以及胎儿补偿造血的能力有关。母亲在分娩前34周后Coombs反应滴度达1∶32时，胎儿即为重度受累;羊水检查，采用分光光度计测光密度(OD)对胎儿受累更有参考价值，OD结果3也是严重溶血；出生时有严重水肿、明显贫血、严重高胆红素血症、明显肝脾肿大或心力衰竭等并发症。如果能早期诊断，就要在产前积极治疗，尤其是治疗方法的提高，大大降低了死亡率。