双分支阻滞应该做哪些检查？

       与原发病相关的实验室检查结果可能会发生变化。

       1.心电图检查

       (1)右束支合并左前分支阻滞的心电图特征:

       ①右束支阻图：

       A. V1、V2导联呈rsR′、rSR′、rsr′或M型QRS波，R′波通常高于r波(偶可以宽而有切迹)R波)。

       B.Ⅰ、V5、V6导联呈RS型，S波增宽(成人)S波宽于R波，或S>40ms)。

       C. QRS时限≥0.12s。

       ②左前分支阻滞特点：

       A.电轴左偏-45°～-90°。

       B.aVL导联呈qR型(图1)，Ⅱ、ⅢaVF呈rS型。

       (2)心电图四种类型:

       ①持久性右束支阻滞合并持久性左前分支阻滞：即持久性双分支阻滞。

       ②持久性右束支阻滞合并间歇性左前分支阻滞：心电图显示右束支阻滞和左前分支阻滞合并右束支阻滞不时轮流出现。

       ③间歇性右束支阻滞合并持久性左前分支阻滞：心电图显示左前分支阻滞和左前分支阻滞合并右束支阻滞不时轮流出现。

       ④间歇性右束支阻滞合并间歇性左束支阻滞：即间歇性双分支阻滞。心电图表现为四种图形：正常心电图、右束支阻滞、左前分支阻滞和右束支阻滞。

       (3)心电图的特殊类型:

       ①右束支阻滞合并左前分支阻滞时，Ⅰ导联很深的S波，甚至可伴有电轴右偏。

       A.右束支阻滞程度重，左前分支阻滞程度轻。

       B.右束支阻滞两度Ⅱ左前分支阻滞。这很容易发生在矮胖患者身上，他们的横心逆钟转动。Ⅰ导联S当波动过深时，心电轴右偏导致合并左前分支堵塞，容易漏诊。

       ②右束支阻滞合并左前分支阻滞时，Ⅰ导联的S波变小或消失：当右束支阻滞伴有严重左前分支阻滞时，严重左前分支阻滞可导致左心室由右向左QRS从左到右的附加环向量右束支的大部分附加环向量Ⅰ导联S波变小或消失，导致肢导联右束支阻滞图变得不典型。甚至类似于左束支阻滞图，呈现“肢体导联伪装成左束支阻滞的完整性”。有时V5、V6导联的S波也消失。Ⅰ导联S波抵消程度与左前分支阻滞程度呈正相关。

       ③伪装束支传导阻滞：是右束支阻滞结合左前分支阻滞的不典型心电图变化，也称右束支阻滞伴伪装左束支阻滞。它是左前分支阻滞或室内终末传导延迟或左心室肥大或前壁心肌梗死的组合，其中大部分是由左前分支阻滞引起的。伪装束支传导阻滞有两种类型：

       A.标准导联伪装性束支传导阻滞：心电图特点：a.心前区导联呈右束支阻滞图。b.肢导联呈左束支阻滞图：左前分支阻滞的某些表现，如深度SⅡ、SⅢ、Ⅲ导联无R′波,Ⅰ导联无S波或S波非常小，q波可有可无。c.电轴常为-60°～-75°。

       B.心前区导联伪装束支阻滞：心电图特点：a.右前区导联示右束支阻滞图；b.左心前区导联示左束支阻滞图。若心前区导联伪装束支传导阻滞未参与左前分支传导阻滞，则其QRS电轴无异常左偏。

       上述两种类型可在同一份心电图上出现。高度左前分支阻滞可以抵消右束支阻滞的部分改变。

       ④右束支阻滞伴下壁心肌梗死，当右束支阻滞伴下壁心肌梗死图形时Ⅱ、Ⅲ导联特别深Q波，很可能表明左前分支阻滞(图2)同时合并。

       (2)右束支合并左后分支阻滞心电图的特点:

       ①胸导联呈右束支阻滞图：

       A.V1、V2导联呈现rsr'、rsR'、rSR'或M型QRs波，R'波通常高于r波(偶呈宽而有切迹)R波)，S波常较小。

       B.Ⅰ、V5、V6导联呈RS型，R波振幅偏低，s波增宽(成人)S波宽于R波，或S>40ms，最后一部分模糊)。

       C.QRS时间≥0.12s。

       ②肢导联呈现左后分支阻滞图：

       A.心电轴+90°～+180°，多数在120°左右(其他原因引起的电轴右偏应排除)。

       B.呈现SⅠQⅢ特点，即Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型或qRs型(Ⅲ、avF导联q而且q波≤0.04s。R波末端钝挫。

       C.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波幅高:这是右束支阻滞合并左后分支阻滞的典型表现之一，两者同向QRS向量相加的表现。肺气肿或右心室肥厚时无此表现。此表示左后分支阻滞的程度属完全性或高度性。R波幅高者容易发展为三度房传导阻滞。

       (3)左前分支阻滞合并左后分支阻滞心电图表现如下:

       ①呈现完全性左束支阻滞：当左前分支和左后分支同时出现三度阻滞时，心电图呈现完全性左束支阻滞图。此时，很难识别由左束支支支的三度阻滞引起的完全性左束支阻滞图。只有当左前分支阻滞与左后分支阻滞合并时，才能诊断为左前分支阻滞与左后分支阻滞合并。简单的完全性左束支阻滞没有上述表现。有人认为，当左束支干发生三度阻滞（即传导完全中断）时，QRS时间常≥0.14s;当QRS时间在0.12～0.13s左前分支阻滞合并左后分支阻滞。

       ②完全性左束支阻滞伴有明显的电轴左偏:这是左前分支阻滞比左后分支阻滞严重造成的。但也可能是左束支干阻滞合并三度左前分支阻滞造成的。

       ③电轴右偏显示完全性左束支阻滞：这是由于左后分支阻滞严重于左前分支阻滞。

       目前尚无定论左束支主干是否能从心电图上诊断出传导延迟合并一侧分支的阻滞。

       (4)左前分支阻滞结合左中分支阻滞心电图特点:

       ①肢导联表现为左前分支阻滞图：Ⅰ导联呈Rs型，aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型。

       ②心前区导联表现为左中隔支阻滞图V1～V6导联均呈Rs型：V1～2导联R/S>1，Rv2>Rv6，V5～6导联无q波。

       2.心电向量图的特点

       (1)右束支阻滞合并左前分支阻滞心电向量图:其特点是横面为右束支阻滞，额面为左前分支阻滞，不相互掩盖。

       ①横面：根据右束支的阻滞程度，QRS环的回心支和转向可能不同，如下：

       A.当右束支阻滞程度较轻时：环的回心支向前移位也较轻，环仍向逆钟转位，运行缓慢的终末附加环位于右后。

       B.当右束支阻滞严重时，环的回心支向前移动，可与离心支交叉“8”字形。

       C.当右束支阻滞程度极大时，环的回心支完全移到离心支前方，导致QRS环顺钟转动。终末附加环运行缓慢，也移动到右前方。

       ②额面：QRS环仍具有左前分支阻滞的特点，即起始向量向右，环逆钟向转，环向左上方展开，最大QRS向量和半面积向量向左上方，致电轴向左明显偏差。由于右束支传导阻滞，回心支运行缓慢曲折，形成终末附加环(图3)。

       ③右侧面：QRS环位于前上方，起始向量指向前下，环多逆时针转向，也可呈现“8”形状或顺时针转向。

       ④ST、T向量：继发性，向左，向后。

       若左前分支阻滞严重，20ms之后的QRS向量极端偏向左后上方，QRS环的最大向量延迟可以抵消右束支阻滞时产生的终末向右向前向量；如果下壁的心肌纤维化同时使前额表面的向下向量消失，则肢体导联的图形可以与左束支阻滞时相同，称为覆盖在肢体导联中的右束支阻滞。即伪装束支阻滞的心电向量图特征。

       当右心室肥厚合并左前分支阻滞时，可以呈现类似上述右前分支阻滞合并左前分支阻滞的心电向量图，但区别在于前者在三个方面没有缓慢运行的最终附加环。

       (2)右束支阻滞结合左后分支阻滞心电向量图的特点:心室的除极顺序从左前分支分布的心肌开始。早期和中期的除极顺序类似于简单的左后分支阻滞，即除极向量从左前上转到右后；晚期的除极向量右前，与简单的右束支阻滞相同。QRS环的中部以前的0.06s，向量变化是由左后分支阻滞引起的，最终向量变化是由右束支阻滞引起的。心电向量图的特点如下(图4):

       ①横面：QRS大多数环仍然逆时针转，或呈现“8”字形，环体多为偏前、偏右，运行缓慢的终末附加环多为右前。

       ②额面：QRS环顺时针旋转，起始向量多向左，环向下向右，右下象限面积>总面积的50％，最大向量向下、向右或向左。运行缓慢的最终附加环大多位于右下角。QRS主环将明显偏移到垂直方向。

       ③右侧面：QRS大部分环都在下面，转向不确定，最后运行缓慢的附加环大多在前面和上面。

       ④ST、T向量：为继发性，朝向左、后、下方。

       (3)左前分支阻滞结合左中分支阻滞心电向量图特点:

       ①横面：左中隔支阻滞图。QRS环的初始向量向前，然后向左，逆时针转向，QRS左前象限面积大于总面积的2/3，最终向量在右后方。T环逆时针转向。

       ②额面：左前分支阻滞图。QRS环的初始向量向下，然后水平向左逆时针转动，环宽，主体位于左上象限。最终向量在右上方。运行稍慢，T环呈顺钟向转。

       ③左侧面：QRS环的初始向量向前向下，顺时针转，QRS环的主体位于前上方，与正常运行方向相反。QRS环在Y轴前面积大于总面积的2/3，最终向量在后上方，运行稍慢。T与QRS环反向。