咽食管憩室是由什么原因引起的？

       (一)病因

       咽食管憩室的病因尚不完全清楚。由于这种疾病在50岁以上的患者中很常见，而在30岁以下的患者中很少见，因此通常认为这种疾病是一种后天性疾病。

       Negus(1950)认为咽食管憩室的病因可能是解剖上的弱点(区)和远端食管腔的梗阻引起的，主要是咽食管憩室总是发生在环咽肌上方。虽然有作者推测这种疾病的发生可能与咽食管交界处的梗阻有关，但Mayo Clinic等等(1969)检查咽食管憩室患者食管腔的压力(manometric studies)确认此类患者的环咽肌无松弛或压力过高。一些作者发现，咽管憩室与咽部收缩、咽下括约肌松弛、咽下时收缩有暂时的异常关系。咽管憩室患者食管上括约肌收缩发生在咽收缩完成前。因此，咽括约肌的早期收缩是该病的病因。

       在一些小、早、大的咽食管憩室病例中，也可以看到咽上括约肌的早期收缩，表明环咽肌运动功能障碍(incoordinition)是本病的潜在病因之一。

       1988年，Lerut研究食道上括约肌区肌肉的特征，发现肌源性退化和神经源性疾病不能限制环咽肌的功能，但会影响横纹肌。因此，一些作者认为，环咽肌运动功能障碍是一个更复杂的功能问题，而不是疾病本身。咽食管憩室只是环咽肌运动功能障碍过程的一种表现形式。

       1992年Cook同时使用电视X线摄像技术(videoradiography)和测压法(manometry)对Zenker对睡室患者进行比较研究。结果表明，Zenker食管上括约肌的开放功能明显减弱，睡室腔内压力明显增加。Cook等认为Zenier憩室患者的主要异常变化之一是食道上括约肌的开放功能不全，而不是食道上括约肌收缩和开放或松弛功能障碍引起的。根据其研究，如果患者的环咽肌功能障碍，吞咽时一般食道腔的经壁压力(transmural pressure)咽食管粘膜可通过咽后壁上方的解剖弱点向后疝出，形成咽食管憩室。随着咽食管腔内压力的反复作用和憩室腔或囊内食物的持续滞留，咽食管憩室逐渐增大下垂。

       咽食管憩室的睡室颈悬挂在环咽肌上方，而睡室囊介于食管和颈椎之间。严重或晚期咽食管憩室的位置可垂直于咽的纵轴，使睡室囊有选择地填充和压迫食管，睡室与其相邻的食管向前形成一个角落。然而，由于睡室口位于环咽肌上方，并不妨碍睡室的自发排空，患者经常误吸喉气管(1aryngotracheal aspiration)和憩室内容物向腔内反流现象。

       咽下缩肌斜行于咽与食管结合的后部。下面有环咽肌横行，二肌之间有一个小三角形区域，称为Killian三角形，三角形区域缺乏肌肉纤维，是人体解剖学的弱点或弱点，也是咽食管憩室的好发病位置（图3）。由于这个弱区域在左侧更明显，咽食管憩室主要发生在左侧。

       一般认为，环咽肌在咽管憩室的发病过程中起着重要作用，其独立的神经主导着迷走神经，分布在环软骨的后壁。环咽肌在正常情况下收缩，在吞咽、呕吐和打嗝时放松。当食物进入咽部时，吞咽收缩肌收缩，环咽肌放松，使食物下降到食道而不受阻碍。食物通过环咽肌后，肌肉恢复收缩状态。咽部肌肉的协调可以确保吞咽食物通过食道顺利进入胃，并防止进食过程中误吸。因此，环咽肌的生理功能就像食道上端的括约肌一样。当这两种肌肉的功能障碍是由某种原因引起的，即吞咽时吞咽收缩肌收缩，环咽肌不能放松时，环咽肌以上咽腔内的压力增加，使较弱Killian三角形组织结构向外膨胀，即咽食管憩室形成初期病理生理变化。Killian三角形组织结构逐渐向外膨胀，形成典型的咽食管憩室，其常见位置(图4)。

       咽协调功能障碍的原因有很多。例如，随着年龄的增长，环咽肌-椎前筋膜的固定松弛会导致肌肉功能障碍或紊乱；胃食管反流可能会增加咽部压力。大多数作者认为，咽下缩肌的收缩与环咽肌的松弛失调、松弛或其他运动障碍Killian咽食管憩室的主要原因是三角区的解剖学特征。

       (二)发病机制

       咽食管憩室常按以下流程形成和发展。

       1.正常的吞咽运动会对食管壁产生压力，而在食管肌层的解剖薄弱区域或缺乏肌层的部位，这种压力会使食管粘膜通过解剖薄弱区域向外疝出（突出），几年后逐渐形成盲袋(blind pouch)，即憩室。

       2.由于食管腔内高压在吞咽运动中的反复作用，以及睡室内食物残渣和分泌物的滞留，睡室逐渐增大。

       3.随着憩室的不断增加，下降到后纵隔食管与椎前筋膜之间，椎前筋膜可以压迫食管并形成角。此时，食管腔的纵轴（主轴）向前移动到咽和憩室的右角（图5）。

       4.因为吞咽食物时，食物往往先进入咽食管憩室，而睡室内的食物通过食管腔，只从睡室到食管腔“倾倒”完成的方法。因此，一旦形成咽食管憩室，一定体积迅速增加，临床症状进一步加重。睡室内食物通过食管腔的时间与睡室的大小往往随着睡室开口与食管纵轴的关系而变化。病程早期，睡室开口与食管腔成直角；病程后期，睡室开口与食管腔逐渐成为锐角，最后睡室开口呈横向或水平位；睡室囊不断下垂，睡室开口成为食管开口的一部分。咽食管憩室开口的发展演变过程可分为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期(图6)。