奈血管陷迫综合征是由什么原因引起的？

       (一)病因

       奈血管陷迫综合征的确切病因尚不清楚，但下肢奈窝肌肉与血管的解剖变异与胚胎发育密切相关。

       1. 下肢动脉系统起源于两条胚胎动脉，即轴动脉和髂外动脉，它们都来自脐动脉，后者是主动脉背面的分支。在这两条胚胎动脉中，最基本和最重要的是轴动脉，它们在胚胎期30天内形成。另一条是髂外动脉，出现在胚胎期32天，约38天。轴动脉纵向下肢后部，股动脉向前移动。胚胎期42天，可发现膝关节发育中的轴动脉。在本期中，根据与奈肌的解剖位置关系，轴动脉分为三段：奈肌近段、奈肌深段和奈肌远段，分别命名为坐骨动脉、奈深动脉和骨间动脉。在本期中，还形成了一个浅交通分支，通过收集肌管的裂缝进入奈窝，连接股动脉和坐骨动脉。胚胎期48天，坐骨动脉在近奈肌上缘分支，行走在奈肌浅面，命名为胫骨浅动脉，远端和骨间动脉相连，后者与后者发育成（图1）。正常情况下，奈深动脉从近端到远端和坐骨动脉结合。

       在股奈血管发生的同时，相邻的腓肠肌也开始发生。最初，腓肠肌的内外附着点位于股骨骺。随着婴儿从爬行过渡到行走阶段，附着点沿着骨骺板上升到股骨干骨骺端，内侧头的附着点高于外侧头。正常成人腓肠肌内侧头位于收肌管裂缝的末端，奈动脉位于其外侧。发育过程中任何环节的变化都必然会影响腓肠肌内侧头与奈动脉的正常解剖关系。

       2.原因 由于奈动脉可以位于奈肌深层，因此从胚胎学的角度来看，奈深动脉的持续存在会导致奈动脉陷迫综合征。腓肠肌内侧头沿股骨向头侧过度移动也会导致病变。可以发现奈动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头。最常见的是奈动脉在内侧头周围进入奈窝，然后在内侧头深处行走，位于内侧头和股骨内侧髁之间。奈窝的其他肌肉、肌束和纤维束带也可以参与这种复杂的变化，有时甚至涉及静脉和神经组织。一些文献报道指出，当奈血管陷迫综合征时，静脉受累者占7.6％。另一种功能性奈动脉陷迫综合征可能与腓肠肌、奈肌、跖肌或半膜肌肥厚引起的血管压力有关，通常发生在运动员身上。

       (二)发病机制

       1. 奈血管抑制综合征的病理变化是一个进展过程。症状的严重性与奈血管抑制的程度密切相关，最终可导致血栓形成和相应的临床症状。病变的开始是由于肌肉压迫和股骨反复摩擦，导致动脉壁轻微损伤，导致局部早期动脉粥样硬化病变和血栓形成，局部病变的传播可导致管腔狭窄，血流动力学变化，而继发性湍流扩张狭窄段的远侧动脉，形成动脉瘤。动脉瘤血栓形成和病变性血管闭塞都会导致急性缺血的严重后果。病变部位可以形成许多侧支。

       镜检的特点是血管内膜纤维增厚、内弹性层断裂、平滑肌细胞损伤、结缔组织增生和血栓形成。奈动脉抑制综合征的常见病理变化分为三个阶段。Ⅰ期:外膜增厚和纤维化，形成新的外膜血管；Ⅱ期:随着病变的进展，外弹性层断裂，中层平滑肌被胶原蛋白取代，出现新的血管和纤维组织，动脉容易形成肿瘤病变；Ⅲ期：血管变性导致中层完全损伤，由纤维组织取代，内弹性层损伤，由纤维组织取代，动脉容易形成血栓形成。因此，本期奈动脉血栓形成不适合动脉血栓形成或内膜剥离，必须考虑静脉移植重建。

       2.分型 Insua综合文献中报道的17例病例和他自己治疗的2例经验总结了本征的各种解剖变异，并首次对本征进行了解剖分类。

       (1)2型分类法:根据奈动脉方向与腓肠肌内侧头的解剖关系，本征分为2型和2型。Ⅰ类型：奈动脉始于腓肠肌内侧头的后部，然后通过腓肠肌的深部，向外到比目鱼肌的深部，然后伴随着奈静脉。ⅠA型：是Ⅰ亚型只是奈动脉受压程度不同。Ⅱ类型:奈动脉正常，但肌肉压迫异常，主要是腓肠肌内侧外侧有异常肌头，或者奈肌偏向内侧，部分肌索与腓肠肌内侧连接压迫奈动脉。ⅡA型：是Ⅱ亚型，即异常肌纤维由股骨外侧髁与腓肠肌中线连接，而不是与腓肠肌内侧头连接。

       (2)5型分类法:本分类基本总结了奈血管陷迫综合征的解剖变异，为学者广泛确认 (图2)。

       Ⅰ类型：腓肠肌内侧头附着点正常，奈动脉绕过内侧头的起始部，向其深下行走。

       Ⅱ类型：腓肠肌内侧头附着点位于正常附着部位的外侧，不是从内上髁，而是从股骨内侧髁的外侧。奈动脉正常，但仍通过内下，受到压迫。

       Ⅲ类型:腓肠肌内侧头的外侧边缘延伸肌索或肌头，从内侧髁区到外侧压迫奈动脉。奈动脉正常行走，类似Ⅱ型。

       Ⅳ类型：奈动脉受到奈肌或同一部位异常纤维索带的压迫，动脉可绕过或不穿过腓肠肌内侧。V类型：包括上述任何类型，奈动脉压力伴有奈静脉压迫。

       1997年，Levien描述了功能性奈动脉陷迫，即足跖屈时，奈动脉闭塞但无解剖变异，并将其归类为Ⅵ类型。他假设这种病变可能是由腓肠肌内侧头外侧肌腹获得性增生引起的。他还总结了73例奈动脉陷迫综合征，其中25例为此类型34％，3著名患者有奈动脉闭塞症状。

       其他解剖变异很少见，如腓肠肌、跖肌或半膜肌肥厚引起的奈血管压力，运动员和过度体育锻炼者。还有关于比目鱼肌和跖肌压迫奈动脉的报道。

       根据1995年Rosset在奈血管陷迫综合征患者中，19％属Ⅰ型;25％为Ⅱ型;30％是Ⅲ型;8％属Ⅳ型;其余18％构成其他类型。