发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
血常规：一般正常。
1.根据心电图和动态心电图的表现，临床上可分为以下类型：Ⅰ类型:持续严重的窦性心动过缓，心率较高<60次/min，有时可以低至40次////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////有时/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////min或更低。Ⅱ类型:窦性心动过缓伴有窦性停搏或窦房阻滞。Ⅲ类型：心动过缓-过速综合征(bradycardia tachy cardia syndrome;BTS)或称为快-慢性综合征。即基于心动过缓，伴有阵发性房性心动过速、心房扑动或心房颤动。Ⅳ类型:双结病变表现为在上述类型的基础上，房间交界处有逸搏和(或)传导功能障碍，多为延迟的房间交界处逸搏和过缓的房间交界处逸搏心律(逸搏周期)>1.5s)或房间传导堵塞。Ⅴ型：最后可发展为慢性房颤(>6一个月)，但心室率有多慢。这种分类的顺序基本上代表了窦综合征的发展过程，后三种类型是晚期的表现，这意味着病变的范围很广，窦结和房间结都受到了影响。
2.动态心电图(dynamic electrocardiogram;DEG) 部分患者间歇性发作，持续时间短，夜间多发生各种心律失常，常规心电图不易取得阳性结果。此时，动态心电图有很大的帮助，比常规心电图更能发现双结病变引起的心律失常。它可以评估病窦的严重程度，容易发现间歇性病窦，并可作为晕厥、眩晕等原因的讨论和诊断。心源性晕厥常由心动过缓、窦性暂停或严重心律失常引起，可通过DEG证实。在短暂性脑缺血发作、血管舒缩障碍或耳源性眩晕等方面，而不是心源性晕厥或眩晕。DEG通常没有相应的心律失常变化。但要注意的是，一些健康的老年人在夜间也有窦性心动过缓。
3.窦房结功能测定 窦房结功能检查主要包括窦房结恢复时间(SNRT)、校正窦房结恢复时间(CSNRT)、窦房传导时间(SACT)与窦房结有效不应期(SNERP)。其中SNRT和CSNRT对病窦的诊断具有良好的敏感性和特异性。
(1)窦房结固有心率(intrinsic heart rate;IHR)：指窦房结在没有自主神经作用的情况下表现出自身节律的频率(阻断迷走和交感神经暂时脱离神经体液调节)，一般随着年龄的增长而减慢。
方法：平卧10min后，在3min阿托品内静脉注射0.04mg/kg和普萘洛尔0.1mg/kg，5～7min测得的心率是IHR。Jose建议使用普萘洛尔0.2mg/kg，每分钟1mg速度静注阻断交感神经，10min然后静注阿托品0.04mg/kg，在2min3~5min后测得的心率是为IHR，可维持30min不变。
结果判断：一般来说，IHR≤80次/min说明窦房结功能不好，但年龄越大，固有心率就会降低，所以正常值需要用年龄来校正。Joses和Collison正常人通过线性回归方程预测的固有心率(IHRp)=118.1-0.57×45岁以上95％可信区间为IHRp±18％，即如IHR<[118.1-(0.57×年龄)]×82％可判断窦房结功能低下。
诊断病窦的敏感性是60％～80％，特异性约70％～80％，但应注意的是，老年人伴有哮喘、前列腺肥大和青光眼。
也可采用IHR心率安静(RHR)判断自主神经功能是正的还是负的。休息时的心率取决于自主神经功能对窦房结施加正的和负的两种作用的净结果。自主神经对心率控制方向的结果和程度的计算公式为：自主神经张力(％)=(RHR/IHR-1)×100％。如果结果为负，则表明自主神经对患者的负应时作用占主导地位，迷走神经过强或交感神经过弱。如果结果为正，则表明迷走神经张力低或补偿性交感神经功能亢进，非病窦为负。
(2)窦房结的恢复时间(sinus node recovery time;SNRT)：心房起搏主要是通过心房调搏，起搏率高。窦房结受到快速频率的刺激而处于抑制状态，然后突然停止快速心房起搏。窦房结经过一段时间“温醒”过程结束后，窦性心律的恢复时间是从突然停止起搏到窦性心律的恢复时间。窦房结功能不良时，窦性起搏恢复时间较长。
方法：①食据食管心电图，将双极和四极导管电极从鼻孔或口腔插入食管P波形调整电极位置，取最大双向P波或正向P波为宜。②经静脉心房调搏法：一般经右侧股静脉插入双极导管电极固定于右心房壁，以作心腔内心电图或希氏束电图。
通常使用S1S1分级刺激法，即每级刺激频率增加10~20次/min，每次刺激60s，间歇2min，最高刺激频率不超过150次/min。测量最后一个刺激脉冲信号到下一个窦性搏动P窦房结的恢复时间是起点。A1代表基本心房波和期外刺激的心房波A2，随后心房波为A3。
结果判断：窦房结恢复时间一般认为<1500ms正常(正常值800~1500ms)，它的正常值与原来的基本心率有关。例如，原始心率为70~80次/min，SNRT为800～900ms，心率45～60次/min可长达1200~1400ms。老年SNRT>1600ms为异常。严重窦综合征可达到。6000ms。窦房结功能不良，具有一定的诊断意义：①SNRT延长>2000ms。②继发性SNRT延长。即停止起搏后第二、第三甚至第五个周期突然延长 或周期长度延长超过三个周期。③交界区恢复时间延长。窦性心律不是停止起搏后恢复的，而是交界性逸搏心律，从最后一个脉冲信号到交界性逸搏的时间距>1500ms。校正窦房结恢复时间(CSNRT)延长。窦房结的恢复时间包括三个部分，即从起搏处心房兴奋到窦房结的时间、窦房结自律的恢复时间和从窦房结到心房兴奋的时间。窦房结的恢复时间取决于两个因素，即基础窦性节律周期(SCL，A1A1)抑制超速起搏。SNRT包括SCL其中，通过校正消除窦房结基础心动周期对窦房结恢复时间的影响，方便不同SCL患者有超速抑制作用。目前有三种类型。CSNRT测量方法：使用SNRT减去原有的心动周期A1A1修正窦房结的恢复时间>550ms窦房结恢复时间指数异常(SNRT/A1A1)>1.6;使用平均窦性周期长度(ms)的1.3倍加101ms，作为正常SNRT的上限。④窦房结总恢复时间(TRT)延长。从最后一个脉冲调节到基本窦性周期长度的时间是窦房结总恢复时间，正常人<5s，或短于4~6个恢复窦性心搏时间。一般来说，窦性心搏时间会缩短。TRT用起搏刺激终止后的窦性周期总长和5个恢复来代替，即PPC1~5是窦性节律突然停止起搏后恢复的前五个心动周期之和>5800ms为异常，或校正基础窦性周期的5倍CPPC1～5=PPC1～5-5窦性周期，若>1200ms异常。该方法对病窦的敏感性约为80％～95％，特异性90％左右，但要注意SNRT当刺激频率增加到一定值时，测定值随刺激频率的增加而增加SNRT最长，然后增加刺激频率，但缩短，通常是最长的SNRT正常人SNRT与刺激时间长短相关不明显，但病窦患者SNRT可以延长起搏时间，所以应该是60s起搏为准。
(3)窦房传导时间(sinus atrial conduction time;SACT) 目前主要采用Narula方法是取比自己心率快10次/min的脉冲频率S1S1连续起搏心房8次，在不造成窦房结抑制的情况下夺取心房，但起搏脉冲将控制和重建窦房结的节奏。窦性逸搏周期包括窦房结本身周期、窦房和窦房时间。测量最后一个起搏信号A2然后窦性P波A3的周期(A2～A3)。SACT=1/2[(A2～A3)-(A1～A1)]。为了避免刺激的影响，有人主张改为SACT=1/2[(A2～A3)-(A3～A4)]。
结果判断：一般来说，窦房传导时间正常<150ms，>160ms有诊断意义；一个房间足以引起窦性停搏者，说明窦房传导功能严重障碍；自发模仿后代谢间歇明显延长，也说明SACT延长。
该方法的敏感性约50％～70％，特异性40％～70％，由于窦房阻滞、窦性心律失常等多种因素，重复性差，病窦的诊断价值小于窦房结。
(4)窦房结有效，不应期(SANERP)：如果窦房结细胞或窦房连接组织的不应期延长，会影响窦房结细胞的兴奋外出和心房期外刺激进入窦房结。通过心房期外刺激不断提前Ⅰ区(重建区)后，心房刺激的联律期进一步缩短，就会出现插入性房(Ⅲ区)，而这个插入发生是当心房激动侵入到前一个窦性激动的不应期时，因此用此方法可间接测到窦房结的不应期。
一般比基础心率快10~20次/min的S1刺激8次后，再给S2刺激，S1S2以略短于S1S1以5或5开始间期10ms当刺激逐渐减少时，当S1S2递减扫描至A1A2+A2A3=A1A1时表示S2进入Ⅲ区反应，A2此时最长的是插入性房早，A1A2间期为窦房结有效不应期。正常应该<400ms，若>600ms它对病窦的诊断非常敏感33％～60％。特异性为85％～94％。
4.窦房结功能激发试验
（1）运动试验：其目的是加速身体的新陈代谢，加速心率。如果窦房处于病态状态，运动不会导致心率增加。目前还没有一定的运动量或运动方法来诊断病窦。你可以在半分钟内蹲15~20次，跑步，第二步，平板电脑和自行车。立即记录10~15s内心心率，如果心率<90次/min或者是阳性的。二步运动2倍或3倍，心率不能超过基本心率30倍/min时间或交界区逸搏心律Ⅱ窦房传导阻滞者为阳性。
(2)阿托品试验:静注阿托品2mg或0.02～0.03mg/kg，注射前后1、3、5、10、15、20，30min分别记录Ⅱ导联心电图记录最快最慢的心率。如果心率小于90次/min或诱发窦房阻滞、窦性停搏、交界区节律、房颤等心律失常，支持窦综合征的诊断，如心率不能在原心率的基础上增加25％提示窦房结功能差。
(3)异丙肾上腺素试验:一般老年人应先使用异丙肾上腺素10mg口中。如果心率增加不明显或没有不良反应，则使用0.2mg/100ml浓度，每分钟2~4ml静脉滴注的速度。也有人用0.5mg加入250ml静脉输入液体，每分钟1~2µg，观察30min。如心率<90次/min阳性，不能超过原心率25％或者交界性心律也是阳性的。
（4）颈动脉窦按摩试验：右侧或左侧颈动脉窦按摩对心血管抑制作用不同。按摩右侧主要影响窦房结，减缓窦性心率；按摩左侧主要影响房间结P-R间期延长。颈动脉窦按摩在心电监测下5~10s时，如有3s停搏间歇异常，可提示颈动脉窦高敏引起的阵发性晕厥。脑动脉硬化患者应谨慎使用这种方法。
对Valsalva动作反应能有效证明窦房结功能低下。Valsalva动作特别能产生预期的主动脉压变化，但很少或不会引起脉冲变化。相反，老年人的生理心动过缓表现为紧张期(Ⅱ相)可能会出现预期的心率加速。然后，血压过高(Ⅳ相)期间有心率变慢。但是必须注意，这些操作并不能提供窦房结疾病的直接诊断依据，而仅可取得有关窦房结功能状态的一些线索。
老年人常心肺功能差，多伴有冠心病、高血压等慢性心肺疾病。上述试验应谨慎，可诱发急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。特别是使用异丙肾上腺素时，容易引起严重的心律失常。因此，应严格掌握适应证，并在救援条件下进行，以避免事故。阿托品试验对老年人有尿潴留、青光眼加重等副作用，因此老年人的使用应受到限制。
5.窦房结电图 窦房结是心脏的主要起搏部位。体表心电图和普通心电图不能直接描述其电刺激，也不能直接显示其传导方式和传导功能。即使是上述心房调节方法测定的窦房结的恢复时间和传导时间也是间接判断。窦房结电图是利用导管技术将电极送至右心房上部与上腔静脉交界处窦房结附近，直接描述窦房结的电动活动。从窦房结的起点（即快速上升波）到心房结的起点，即窦房结的传导时间。如果结合心房调节方法，可以更准确地反映窦房结的功能。
