小儿肾上腺皮质功能不全是由什么原因引起的？

       (一)病因

       下丘脑-垂体-肾上腺轴上任何部位的缺陷或病变都可能导致肾上腺皮质功能不全，如①先天性垂体发育不全或不发育；②肾上腺原发育不全或不发育；③先天缺陷合成肾上腺皮质激素；④缺乏家族性糖皮质激素；⑤艾迪生(Addison)疾病：由于结核病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、真菌病、淀粉样变性和转移癌等肾上腺损伤性疾病，儿童肾上腺皮质功能不全，称为艾迪生(Addison)病;⑥肾上腺白质营养不良；⑦肾上腺出血：难产或窒息可引起新生儿出血；⑧华佛综合征；⑨突然停用皮质激素或ACTH;⑩常染色体隐性遗传是单纯醛固酮合成不足；假性低醛固酮症是常染色体隐性遗传。

       (二)发病机制

       分述如下：

       1.垂体和下丘脑的缺陷 先天性垂体发育不全或不发育(congenital hypoplasia or aplasia of the pituitary)常伴有肾上腺功能不全等激素缺乏。先天性垂体发育障碍常伴有颅骨和大脑异常，如无脑畸形(anencephaly)前脑完全畸形(holoprosencephaly)。这类疾病通常保留部分垂体功能。垂体发育不全也可能继发于下丘脑CRF缺乏ACTH缺乏是罕见的，通常与缺乏特发性垂体功能和生长激素同时存在。间接实验证明，垂体功能的缺乏是继发性的CRF缺乏(见垂体侏儒)。在垂体破坏性病变中，颅咽管瘤为儿童。ACTH缺乏的最常见原因是一些病例被怀疑是由垂体自身免疫引起的ACTH分泌不足。

       2.肾上腺发育不全或不发育 (organogenesis)缺陷。其他器官在同一患者或同胞中不发育和发育不全。儿童垂体功能及ACTH分泌正常。肾上腺皮质缺陷影响皮质醇和醛固酮的产生。肾上腺发育不全可见于组织结构的破坏和细胞的变化。这种疾病可能与基因有关，其遗传方法是X常染色体隐性遗传报告，X由于缺乏促性腺激素，连锁遗传男孩缺乏自发青春发育，其机制尚不确定。胎儿可能缺乏肾上腺雄酮来激活下丘脑-隐睾常伴有垂体分泌促性腺激素或原发性先天性促性腺激素缺乏。hCG刺激试验反应正常。肾上腺发育不全X连锁遗传基因位于Xp21、2该区还有Duchenne脊髓肌萎缩的基因。

       3.肾上腺皮质激素合成的先天缺陷 婴儿肾上腺皮质功能最常见的原因是先天性失盐性皮质增生。所有类脂性肾上腺增生童，大多数3β-羟脱氢酶缺陷患者和半数21-羟化酶缺陷的婴儿表现为失盐型。皮质醇和醛固酮的合成减少。

       4.家族性糖皮质激素缺乏 慢性肾上腺皮质功能下降，其特点是糖皮质激素缺乏ACTH增加和醛固酮是正常的。因此，原发性低血糖惊厥和皮肤色素增多、喂养困难和生长停滞都是常染色体隐性遗传。ACTH刺激肾上腺时，皮质醇分泌不增加；低盐饮食时，醛固酮分泌增加。病理变化为肾上腺皮质束状带和网状带明显萎缩，但球状带较少，可能是肾上腺皮质细胞膜缺乏ACTH受体，或激活ACTH酶系统缺陷形成先天性肾上腺对ACTH无反应。

       5.艾迪生(Addison)大儿童肾上腺皮质功能不全一般是肾上腺破坏性病变引起的，称为艾迪生(Addison)疾病。结核病是过去最常见的原因。近年来，结核病导致肾上腺皮质功能不足。组织胞浆菌病、球孢子菌病、真菌病、淀粉样变性和转移癌可能是原因，但在儿童时期很少见。儿童偶尔会看到肾上腺“特发性萎缩”(idiopathic atrophy)，萎缩到尸检时找不到残留的皮质，髓质中有淋巴细胞浸润，约一半的患者血液中也能看到抗肾上腺抗体。因此，认为该病可能是由自身免疫性肾上腺炎引起的皮质功能不全。

       特发性艾迪病已被证明是一种自身免疫性疾病，并可伴有其他自身免疫性疾病。主要包括甲状旁腺功能减退、恶性贫血、性腺功能减退、斑秃和白斑(vitiligo)、肠道吸收功能差、慢性皮肤粘膜念珠菌病等，为自身免疫多腺综合征Ⅰ型。另外常伴有甲状腺病和胰岛素依赖型糖尿病，有HLA-DR3和DR4自身免疫多腺体综合征Ⅱ类型。上述疾病可发生在艾迪生病前后几年。特发性艾迪生病可在同一家庭同胞中患自身免疫性疾病。北京宣武医院曾报告调查66人家庭，证明其为常染色体显性遗传，国内外没有类似报道。

       6.肾上腺白质营养不良 以肾上腺皮质萎缩和广泛性脑结节硬化为病理特征，是罕见的X性联遗传疾病。大多数患者来自3～12症状始于10岁，直到成年才开始。以中枢神经系统症状为主要临床表现，可有行为、性格变化、步态障碍、发音困难、吞咽困难、失明、惊厥、痉挛性肢体瘫痪、后期去皮样体位。约三分之一的儿童有肾上腺皮质功能不全的症状和体征。他们经常在4岁以后生病，症状很慢。例如，皮肤色素沉着的增加可以发生在神经系统症状之前或同时发生，疾病发展缓慢。北京儿童医院见过几十例。还有一种轻度肾上腺脑白质病。疾病通常发生在20岁以后，表现为进行性腿僵硬、痉挛、共济紊乱和多发性神经病。这两种类型都发生在男性身上X连锁遗传，基因在X接近染色体G6PD基因色盲和血友病基因位点。这种疾病是长链脂肪酸氧化中过氧化物酶的缺陷，如26碳烷酸(hexicosanicacid)氧化缺陷。培养肾上腺和脑皮质的成纤维细胞羊水和绒毛膜活检发现酸增加，女性携带基因的人也可以被证实可以进行产前诊断。

       7.肾上腺出血 新生儿期出血可由难产或窒息引起，出血可由皮质功能减退或失血引起。有些出血一开始没有症状，然后肾上腺钙化。由于进行性纤维化或囊性变化，少数患者可逐渐减少肾上腺皮质功能，直到婴儿或儿童症状才显著发展。

       8.花佛综合征 是由细菌感染引起的休克。

       9.突然停用皮质激素或ACTH 长期大剂量应用ACTH或皮质激素类药物抑制肾上腺或垂体的生理功能，导致肾上腺皮质功能不全，停药后短时间内无法恢复。症状常发生在压力状态，如感染、手术等。

       10.由于两种混合功能氧化酶：皮质类固醇甲基氧化酶Ⅰ型和Ⅱ型(CMO Ⅰ或CMOⅡ)缺陷，不能合成醛固酮。去氧皮质酮和皮质醇合成正常，醛固酮及其代谢物显著减少。CMOⅡ缺乏18羟皮质类固醇。失盐症状仅见于婴儿，儿童生长落后，随着年龄的增长，失盐症状有所改善。当婴儿出现失盐症状时，给予足够的盐和（或）盐皮质激素，直到血肾素恢复正常。CMOⅡ常染色体隐性遗传缺陷。诊断需要18羟皮质类固醇与醛固酮的比例显著增加。

       11.假性低醛固酮症 婴儿失盐Doca醛固酮不能纠正钠的流失，盐可以维持生命。血液和尿肾素-推测远球肾小管、唾液腺和结肠粘膜对醛固酮无反应所致，血管紧张素活性增强，继发醛固酮增加。