发布于 2024-03-08 来源:复禾疾病百科
(一)治疗
非霍奇金淋巴瘤对放疗和化疗敏感,是可治愈的肿瘤。
1.惰性(indolent)治疗非霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma)、淋巴细胞淋巴瘤(lymphoplasmacytic lymphoma)、边缘带B细胞淋巴瘤(marginal zone B-cell lymphoma)、过滤淋巴瘤(follicular lymphomaⅠ、Ⅱ等级)和蘑菇样真菌病(mycosis fungoides)。惰性非霍奇金淋巴瘤自然病程长,进展缓慢,生存期6~7年。
早期惰性淋巴瘤(Ⅰ、Ⅱ期)很少见,不超过10%,而且主要是滤泡型。目前推荐区域照射,即照射受累淋巴结区及其两侧相邻未受累淋巴结区。照射剂量30~40Gy。放疗5~10年无病生存率约为60%。联合化疗也能达到类似的疗效。
晚期病例由于病情进展缓慢,可长期无症状,生活质量好。目前,大多数人提倡密切观察暂时不治疗,以避免长期反复化疗引起的耐药性和过度治疗的并发症。当病情恶化时(如消瘦、低热、淋巴结、肝、脾肿大或器官压迫、贫血、外周血淋巴细胞显著增加)开始化疗。化疗通常使用单一的药物化疗,如苯丁酸氮芥末(Chlorambucil)4~6mg/d或环磷酰胺(Cyclophosphamide)100~200mg/d,连服2~3周,间歇性应用,可联合服用泼尼松。也可以使用COP、COPP或CHOP联合化疗方案(表6)。上述治疗的完全缓解率30%~60%。近年来,有报道称,一旦诊断出强烈的联合化疗,可以获得较高的完全缓解率,但5年的生存率与单一药物治疗组相似75%,没有明显的差异。晚期患者在治疗过程中经常反复发作,目前仍难以治愈。
氟达拉滨新药(Fludarabine)有效地治疗复发病例40%~50%。化疗干扰素可以巩固和延长疗效。近期应用CD20单克隆抗体治疗瘤细胞CD20阳性患者特别适用于滤泡淋巴瘤,效率高40%~50%。
局部病灶野放射治疗如果有大肿块或肿大淋巴结引起的压迫症状。
2.侵袭性(aggressive)治疗非霍奇金淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤包括弥漫性淋巴瘤B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤(Ⅲ等级),细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤。这种淋巴瘤进展迅速,通过淋巴路和血液循环迅速传播,自然病程短,不超过1、2年死亡。化疗和放疗40%可长期存活。
由于侵袭性淋巴瘤的上述生物学特点,治疗以积极的多药联合化疗为主,可配合局部放疗(如巨大肿块、脑病变等)。近20余年来出现了多个联合化疗方案,经多中心随机比较研究表明各方案的完全缓解率(44%~56%)和3年生存率(50%~54%)没有明显的差异,但是CHOP该方案的严重不良反应较少。到目前为止,CHOP该方案被国际公认为治疗侵袭性淋巴瘤的黄金标准化疗方案(表6)。化疗应力努力完全缓解,然后巩固化疗2~3周期,共6~9周期。巨大的肿块或残留的病变可以添加局部病变的野生放疗。
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国际非霍奇金淋巴瘤预后指数分组(表7)有助于指导治疗方案的选择和预后的评估。高危病例可选择强化联合化疗。
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救治联合化疗不能完全缓解的难治病例和复发病例(salvage treatment),常用药物有异环磷酰胺、阿糖胞苷、依赖泊苷和顺铂。完全缓解率仅为20%~30%,缓解期短。
难治复发病例,特别是化疗敏感者,可进行大剂量化疗/放疗和自体造血干细胞移植。化疗敏感者疗效好,长期无病生存率高30%~40%。
3.高侵袭性(high aggressive)淋巴瘤
(1)Burkitt淋巴结:肿瘤具有高度的侵袭性,在儿童中更为常见,发病率为当地(非洲)和散发性。颌面部和腹部等多原发性淋巴结的外部部位很容易传播到骨髓和中枢神经系统。治疗应给予短期积极的加强联合化疗,近年来应用包括大剂量环磷酰胺、甲氨蝶呤或阿糖胞苷、联合阿霉素、长春新碱、依赖泊苷和泼尼松组成联合化疗方案,并给予中枢神经系统预防治疗,疗效显著提高,2年无病生存率50%~70%。
(2)淋巴母细胞淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma):多来自T只有淋巴细胞10%~20%来自B细胞或裸细胞。侵袭性高,进展迅速,常累及纵隔、中枢神经系统、骨髓,常转化为白血病。最近认为淋巴母细胞淋巴瘤和急性淋巴母细胞白血病是同一疾病的不同临床表现。采用高危急性淋巴母细胞白血病的治疗策略,给予积极的诱导化疗(常用的萘环类药物、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松、门冬酰胺酶、阿糖胞苷等。)和中枢神经系统的预防和治疗(如鞘内注射甲氨蝶呤或全身使用大剂量甲氨蝶呤和亚叶酸钙)。完全缓解后给予巩固化疗。并应用甲氨蝶呤和硫嘌呤(6-用于维持治疗的长春新碱、泼尼松等药物,总疗程为2~3年。成人5年生存率30%~40%,新应用的强化疗法疗效显著提高。高危患者可联合自体或异体造血干细胞移植大剂量化疗/放疗。
综上所述,非霍奇金淋巴瘤的治疗趋势取决于淋巴瘤的类型(entity)根据国际非霍奇金淋巴瘤预后指数,制定合理的个体化治疗方案,提高疗效和预后。
4.非霍奇金淋巴瘤特殊类型的生物学特征及治疗
(1)套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma):
临床表现:男性和老年人多见:.就诊时多呈传播性病变(80%为Ⅲ、Ⅳ期)为侵袭性病程。
形态学:小~中等大细胞,核不规则,核仁不明显.它通常是弥漫型的,相应的细胞来自淋巴滤泡。
免疫表:CD20(+)、CD5(+)、CD10(-)、CD23(-)、sIgM(+)、sIgD(+)。
分子细胞遗传学:t(11;14),IgH基因重排(+),bcl-1基因(+),细胞周期蛋白D1过度表达。
联合化疗应用于治疗中,CR率约30%,疗效差,5年生存率约10%。
(2)胃粘膜淋巴组织淋巴瘤(gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue):惰性病程,病情进展缓慢,就诊多为Ⅰ、Ⅱ期。肿瘤细胞来自粘膜相关淋巴组织的边缘带B细胞,可转化为大细胞淋巴瘤。其临床表现与溃疡病、胃癌相似,应注意鉴别。胃镜胃粘膜活体组织病理检查是主要诊断方法。
细胞形态学:小细胞或中等大细胞,弥漫型,淋巴上皮病变特征。
免疫表:sIg(+)但IgD(-),CD20、CD19、CD22等(+),CD5、CD10、CD23(-)。
分子细胞遗传学:三体,t(11;18)、IgH基因重排(+)。
近年来,人们认为胃粘膜淋巴瘤的发病与幽门螺杆菌感染引起的自身免疫紊乱有关,肿瘤细胞依赖于抗原(幽门螺杆菌)的生长。
最近,胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤早期患者首选根治性抗幽门螺杆菌治疗,持续完全缓解率可达70%~80%,长期疗效仍需长期随访观察。抗幽门螺杆菌治疗效果差的早期患者可采用局部放疗或化疗,化疗应在后期使用。胃穿孔和严重出血并发症采用手术治疗。上述治疗的长期生存率为80%左右。
(3)弥漫型大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma):
临床表现:不同年龄可发病,多见于中年,常累及淋巴结、脾、胸腺,40%累及结外:如胃肠道、中枢神经系统、骨、软组织等。
形态学:大细胞,弥漫型。
亚型:原纵隔大:原纵隔大B细胞淋巴瘤;大血管B细胞淋巴瘤;原发性渗出性淋巴瘤。
免疫表:sIg(+/-),CD20、CD19、CD22等(+),CD45(+/-),CD5(-/+),bcl-6蛋白(+),bcl-2蛋白(+/-)。
分子细胞遗传学:IgH基因重排(+)。
治疗采用CHOP联合化疗或局部放疗完全缓解40%~60%,5年生存率约40%。
(4)间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma):T-/null细胞
临床表现:系统型 多见于儿童和成人,可累及淋巴结及结外、侵袭性病程。
皮肤型 原发性皮肤,可累及淋巴结及结外,多见于成人,侵袭性低,预后好。
形态学:大细胞,分化差,核呈多形性,核仁明显,弥漫性。
免疫表:CD30(+)、Pan T(CD3、CD2、CD5、CD7)(-/+)、EMA(上皮细胞膜抗原)(-/+)。
分子细胞遗传学:部分患者存在t(2;5)(p23;q35),TCR基因重排(+/-)。
治疗应用CHOP联合化疗,系统型5年生存率70%;5年皮肤生存率90%。
(二)预后
非霍奇金病的预后主要与病理类型有关。低度非霍奇金病程较长,但缺乏有效的治疗方法。它通常是一个慢性过程,并伴有多次复发。病程可长达5~10年。它也可以转化为其他类型,对化疗有耐药性,导致死亡。现代治疗对中高度非霍奇金病有明显疗效,有效治疗后生存期一般可达2年以上。
预后不良的因素包括:①年龄>60岁;②临床分期为Ⅲ期或Ⅳ期;③2结外淋巴瘤超过2个;④全身情况差;⑤血清乳酸脱氢酶升高;⑥中度或高度恶性组织类型;⑦有全身症状B症状;⑧肿块≥10cm;⑨T细胞表型;⑩增殖指数高;非随机染色体异常。最重要的因素之一是组织类型。低恶性转化为中高恶性淋巴瘤的预后差于中高恶性淋巴瘤。