代谢性酸中毒治疗前的注意事项

       (一)治疗

       治疗代谢性酸中毒最重要的是治疗其基本原因，特别是高AG正常氯代谢性酸中毒。碱性药物治疗严重正常AG在高氯代谢性酸中毒的患者中，AG正常氯代谢性酸中毒的使用存在争议。

       1. 乳酸性酸中毒的病因主要针对病因，包括纠正循环障碍、改善组织灌注、控制感染、提供足够的能量等。D-乳酸水化合物饮食和抗生素治疗饮食和抗生素治疗有效。碱的补充不应该是首选，仅限于急性和严重的酸血症(pH值<7.1)，此时需用NaHCO3为了赢得治疗基本病因的时间。碱的补充不当会引起严重的不良反应，如容量过大等；HCO3-还有一定的心脏抑制作用，可以加重酸血症。因此，酸中毒不应过于彻底纠正，使血液流动HCO3-维持在8～10mmol/L，血pH值在7.2～7.25可以。二氯醋酸和L-卡尼汀最近试图治疗乳酸酸中毒，其疗效需要进一步研究和证实。<7.1)，此时需用NaHCO3治疗，以便赢得时间以治疗基本病因。碱的补充不当可有严重不良反应，如容量过多等;HCO3-还有一定的心脏抑制作用，可加重酸血症。因此酸中毒不宜纠正过于彻底，使血HCO3-维持在8～10mmol/L，血pH值在7.2～7.25即可。二氯醋酸和L-卡尼汀近来试用于治疗乳酸酸中毒，其疗效还需进一步的研究证实。

       糖尿病酮症酸中毒应及时治疗输液、胰岛素、纠正电解质紊乱和感染治疗。静脉注射葡萄糖和生理盐水很容易纠正酒精酮症酸中毒，并补充钾、磷、镁和维生素。

       甲醇引起的代谢性酸中毒应尽快进行血液透析或腹膜透析。由于甲醇需要通过肝脏中的乙醇脱氢酶转化为福马酸，乙醇可以与甲醇竞争乙醇脱氢酶，以减少福马酸的产生，因此乙醇可以添加到透析液中。乙腈甘油也通过乙醇脱氢酶转化为草酸，乙醇也可以在中毒时进行竞争。该药物的中毒通常伴有明显的肾小管坏死，主要表现为尿液较少，因此应尽快进行透析。如果没有透析条件，胃管可以持续吸收胃酸，一方面可以暂时减少酸血症，另一方面可以吸收体液，为减少碳酸氢钠补充引起的容量负荷创造条件。由水杨酸引起的酸中毒通常与呼吸性碱中毒相结合。当酸中毒时，水杨酸容易形成非离子化水杨酸，后者容易通过血脑屏障进入中枢神经系统，加重酸中毒。乙酰唑胺（醋氮酰胺）可碱化尿液，使尿液中的水杨酸不易转化为非离子化水杨酸，不易被水杨酸重吸收，因此在患者合并时不易合并HCO3-当水平过高时，特别适用。由于特殊的呼吸气味，副醛中毒很容易被诊断出来。一般来说，碱性药物可以治疗。

       尿毒性代谢性酸中毒等高AG与代谢性酸中毒相比，尿毒症AG不能清除(β羟丁酸、乙酰乙酸、乳酸等均可清除)，无内源性HCO3-的补充，导致酸中毒的因素(肾功能的慢性毁损)不可能被去除，故需给予一定的外源性碱性物质，使血HCO3-慢慢回升到20~22mmol/L为了减少骨病变。

       胃肠道丢失HCO3-酸中毒，补充NaHCO3治疗往往能取得明显的效果。应注意补充钾盐。

       2.使用 碱性药物NaHCO3碱性药物是临床上最常用的药物。因为乳酸钠可以和它一起进入体内H2CO3产生乳酸和NaHCO3，乳酸在细胞中氧化CO2和H2O，或通过葡萄糖的新作用合成葡萄糖；NaHCO3它可以缓冲酸。上述反应在缺氧、严重肝病等情况下不足，因此纠正酸中毒的效果较差。此外，反应中产生的反应CO2可以使PaCO2增加(通常每次增加)[HCO3-]1mmol/L，可使PCO2增高10mmHg)，因此，呼吸性酸中毒效果不佳，目前几乎不再使用。

       NaHCO3使用时必须注意以下几点：

       (1)纠正酸中毒程度:严重酸中毒时不宜使用血液pH值正常时，一般先将血液纠正到正常。pH值纠正至7.20，虽然此时仍有酸中毒，但心肌收缩对儿茶酚胺的反应可以恢复，心律失常的发生率也大大降低。由于严重酸中毒时肺的补偿作用，PCO2因此，大多数都很低pH值达到7.20所需NaHCO3量往往不多。例如，1例pH值7.10，PCO2=20mmHg，[HCO3-]=6mmol/L患者，根据H =24×PaCO2/HCO3-的公式，在pH值7.20(即H 浓度为63nmol/L)时，63=24×20/[HCO3-]。[HCO3-]=81mmol/L。

       (2)纠正酸中毒速度:纠正急性严重酸中毒，使其发生pH值达到7.20过程应尽快，以便尽快恢复心脏功能。然而，过快纠正酸中毒往往会抑制肺部过度补偿性通风，从而容易使血液流动PCO2上升。由于CO2很容易通过血脑屏障使脑脊液pH值明显下降，加重中枢神经系统症状。此外，过快纠正酸中毒可以使血红蛋白从曲线向左移动，血红蛋白对O2亲和力增加，组织供氧恶化。近年来，许多研究证实，酸中毒过多的酸本身可以抑制内生酸的产生，因此对酸中毒的发生有一定的自我限制作用。一旦碱性液体继续补充，它可以刺激内生有机酸的产生，加剧代谢紊乱。最后，大量的NaHCO3可以补充Na 大量进入体内，增加心脏负担；高渗透压NaHCO3血液渗透压过高，对脑细胞等造成不良后果。

       （3）药物选择：轻度代谢性酸中毒不需要特殊治疗，患者补充葡萄糖或生理盐水后可自行缓解。慢性代谢性酸中毒，如肾小管性酸中毒，应口服柠檬酸钾。

       NaHCO3代谢性酸中毒的口服治疗效果往往不理想，因为酸中毒往往有明显的胃肠道症状，用药后往往不易吸收。

       在实际应用中应注意：①根据实际情况，尽量先注射部分血液(一般计算1/2)HCO3-调整水平；②密切观察心脏负荷和基本原因的纠正。

       NaHCO3治疗酸中毒时要注意：①过量NaHCO3注射会导致大量容量负荷，可能导致心脏负荷过重；高浓度NaHCO3有时会出现严重的心律失常；②NaHCO3注射可导致高渗透压血症，加重中枢神经系统症状；③酸中毒的快速纠正容易导致低钙血症，导致手足抽搐；④NaHCO3可使K 从细胞外转移到细胞，产生低钾血症；⑤治疗后期糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒等，体内原本积聚的乙酰乙酸，β-产生羟丁酸和乳酸HCO3-，加上肾脏持续不断代偿及外源性碱剂的治疗，可出现代谢性碱中毒。⑥NaHCO3不易进入脑脊液或通过血脑屏障，NaHCO3细胞外液注射后pH在脑脊液中，值上升pH值仍然很低，仍然能刺激呼吸，使呼吸过多CO2呼出体外；此时由于血；pH值经NaHCO3两者的共同作用有时会导致呼吸和代谢性酸碱失衡，造成严重后果。

       3.治疗酸中毒时高钾血症和患者失钾时低钾血症：酸中毒常伴有高钾血症，在给碱纠正酸中毒时，H+从细胞内移到细胞外不断缓冲，K+然后从细胞外移动到细胞内，使血钾回落。但需要注意的是，一些代谢性酸中毒患者因钾流失而存在。虽然他们有酸中毒，但他们伴有低钾血症。在纠正其酸中毒时，血清钾浓度会进一步降低，导致严重甚至致命的低钾血症。这种情况可见于糖尿病患者渗透性利尿症和腹泻性钾流失。在纠正其酸中毒时，应根据血清钾的下降程度适当补充钾。

       严重肾功能衰竭引起的酸中毒需要腹膜透析或血液透析来纠正其水、电解质、酸碱平衡和代谢尾产物潴留。

       (二)预后

       代谢性酸中毒、代偿情况、严重程度以及是否合并其他水电解质酸碱紊乱决定预后。轻者可无症状，或仅感疲乏无力、呼吸稍促、胃纳不佳等;重者可出现Kussmaul呼吸、明显循环功能障碍，甚至血压下降、明显心律失常甚至昏迷。