非甾体类抗炎药物性肾病有哪些表现及如何诊断？

       非甾体抗炎药(NSAIDs)可引起两种不同类型的急性肾衰竭，即血流动力学调节的肾衰竭和急性间质性肾炎（常伴有肾病综合征）。NSAIDs诱导的PG合成减少直接相关。

       1.急性肾功能衰竭 有些患者使用NSAIDs肾功能障碍的可能性比其他患者更大，包括充血性心力衰竭、老年患者（>65岁）、低血容量或休克、败血症、高血压、利尿剂治疗和基本肾病患者。通常，大多数患者在急性肾功能恶化时尿液变化不明显。此外，一些肾功能衰竭患者的尿钠排出量可能很低（1％.)。开始治疗后，通常会在3.～7天，此时，NSAIDs在体内达到稳定的血药浓度，最大限度地阻断PG合成。如果早期诊断，这种肾衰正在停止使用NSAIDs后者是可逆的。此外，高血钾的发病率为75％；，也是最明显的临床表现。它们的共同前驱状态是高肾素和高血管紧张素。<1％)。血浆肌酐水平的升高通常见于开始治疗后的3～7天，此时，NSAIDs在体内达到稳定的血药浓度并最大程度阻断PG的合成。如早期诊断，此种肾衰在停用NSAIDs后是可逆的。另外，高血钾的发生率为75％，也是最为显着的临床表现。他们共同的前驱状态是高肾素、高血管紧张素状态。

       关于NSAIDs急性肾功能衰竭引起的另一点需要注意，不同NSAIDs肾毒性可能不同。低剂量阿司匹林(aspirin)、布洛芬的低剂量非处方药(ibuprofen)和舒林酸(sulindac)可能更安全，因为它们对肾脏更安全PG合成影响小。酮咯酸氨丁三醇(ketorolac)过去认为非胃肠道给予的止痛药肾毒性较大。最近的研究表明，使用酮咯酸少于5天的风险与对照组没有什么不同。

       NSAIDs急性肾功能衰竭的第二种形式可表现为急性间质性肾炎和微小病变引起的肾病综合征。最常见的药物是非诺洛芬(fenoprofen)，但其他止痛药也会造成这种损害。这种综合征的特点是发展到严重肾损伤的时间变化很大，平均为5.4个月;只有19％；发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多，83％；患者有肾病综合征。患者常表现为血尿、脓尿、白细胞管型、大量蛋白尿和急性血肌酐浓度升高。尽管有报道NSAIDs诱发的肾病综合征被活检证病变，但最近的研究表明也可能是膜性肾病。许多膜性肾病患者使用双氯芬酸钠(diclofenac)但别的NSAIDs也可引起。最近的研究提示。NSAIDs膜性肾病比以前更常见。

       2.除上述急性肾损害外，还建议每天使用慢性肾损害 NSAIDs一年以上可增加慢性肾损伤的风险，可能是肾乳头坏死引起的。最近的统计数据显示，长期使用NSAIDs (单独或联合使用其他药物)会导致肾乳头坏死，与传统止痛药肾病相比，这种并发症的发病率高于女性(1.9∶1)。

       3.使用水电解质平衡紊乱和血压升高 钠潴留NSAIDs常见并发症发生在25％.患者。这种正钠平衡一般很短，往往没有临床意义，但也会有明显的钠潴留，容易肺水肿的患者要密切观察。NSAIDs能引起利尿剂的耐药性，特别是重症监护患者中，由于共同使用，大剂量非胃肠道利尿剂的作用NSAIDs而削弱。同样，使用NSAIDs肾功能正常、异常的患者可引起高钾血症；血钾水平较高，必须使用NSAIDs患者应监测血钾水平。

       此外，NSAIDs也会导致血压升高。从理论上讲，因为NSAIDs可降低肾素和醛固酮水平，应降低血压NSAIDs它还能减少水和钠的排出，从而导致细胞外液体积增加和高血压；NSAIDs能消除血管舒张剂PG它可能对血管紧张起到一定的作用。

       4.动脉粥样硬化性疾病 止痛药肾病的患者更容易发生动脉粥样硬化性血管疾病，如心肌梗死和突发性血栓形成等。如30～49岁女性长期服用非那西丁，20年后心肌梗死风险增加2倍，心血管疾病风险增加3倍。

       5.恶性肿瘤 长期使用止痛药也会导致泌尿系统恶性肿瘤。此时，肾盂、输尿管和膀胱（多发性和双侧）移除细胞癌和肾细胞癌的发病率增加。50岁以下妇女滥用止痛药是膀胱癌最常见的原因，但对年轻妇女来说并不常见。滥用止痛药15～25年来，泌尿系统肿瘤的发病率显著增加，并经常发生在临床证实为止痛药肾病的患者中。与止痛药肾病相关的泌尿系统恶性肿瘤主要表现为显微镜下血尿和肉眼血尿。因此，有必要对止痛药肾病患者进行长期监测。例如，尿细胞学分析必须出现在新的血尿中，膀胱镜检查和逆行肾盂造影术也可以在必要时进行。更谨慎的方法是每年对停止用药和持续用药的患者进行细胞学检查。肾移植后膀胱上皮癌的发病率与止痛药肾病引起的终末期肾衰竭患者相似，可达10％.因此，有人建议肾移植前切除原肾，但该方案的有效性尚未得到证实。

       NSAIDs急性肾功能不全表现为血尿素氮和肌酐的显著增加。严重的水钠潴留和高钾血症可与急性肾衰竭不平行，多为可逆性，通常无透析；长期使用NSAIDs(4～5年以上)可发生慢性肾功能不全，形成永久性肾损伤。严重的腰痛和血尿可以用于使用NSAIDs剂量与疗程无关，有时单次使用NSAIDs这些症状可以出现。

       本病可根据病史、临床表现、静脉肾盂造影等检查进行诊断。仔细询问慢性头痛或腰痛的病史，以及其他主诉，如疲劳、不适或长期服用阿司匹林引起的消化道溃疡性疾病。

       止痛药肾病的肾脏表现是非特异性的。在仔细询问病史的同时，如肾病综合征、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、高血压、贫血、腰痛或血尿、尿液分析正常或无菌性脓尿、血尿和蛋白尿（临床表现可为轻度蛋白尿或肾病综合征范围内的蛋白尿）.5g/d);CT与慢性肾盂肾炎相似的部分和全部肾乳头坏死、肾性肾盂肾炎相似的变化可以从扫描或静脉肾盂造影中看出。