肾损伤是由什么原因引起的？

       (一)病因

       直接暴力 肾区受到直接打击，伤员跌倒在一个坚硬的物体上，或被挤压在两种外部暴力的中间。

       2间接暴力 当人们从高处坠落时，他们的脚或臀部着地，因剧烈振动而伤害肾脏。

       3穿刺伤 常是贯通伤，可损伤全肾或其中一部分，一般伴有腹腔或胸腔其他内脏损伤。

       4自发破裂 肾也可自发破裂，无明显外部暴力。“自发性”肾脏破裂常由肾盂积水、肿瘤、结石、慢性炎症等肾脏病变引起。

       (二)发病机制

       1.闭合肾损伤的机制

       (1)直接暴力打击:创伤的重点很重要。如果直接打腹部，肾损伤的发生率是10.0％～20.1％；腰部打击600％；左右。受伤的主要原因是撞击，其次是坠落和交通事故。国外交通事故居首位，占50％％；以上，最高80％；。除了受到他人或球的伤害外，身体突然旋转或强烈的肌肉收缩也会导致肾脏损伤。这种损伤在镜下血尿中更常见，即所谓的运动血尿，右肾更常见。Fancz利用计算机模拟肾脏的二维模型，研究肾脏的能量传递和压力分布，发现最大压力点出现在肾实质性边缘，压力点的压力也受到肾盂静水压和肾实质性肾囊肿的影响，当肾盂静水压或肾实质性肾囊肿时，同样的外力也增加了肾实质性边缘最大压力点的压力。这与临床上看到的肾损伤主要发生在肾脏表面，肾脏阻塞水，肾囊肿更容易发生肾损伤。

       （2）减速损伤：当足跟或臀部从高处坠落并发生交通事故时，身体突然减速时，肾脏继续下降或剧烈撞击肋骨或腰椎，导致肾本质或肾蒂损伤。由于肾脏的急剧移位，肾蒂剧烈向上或向下拉，血管外膜和肌肉层伸展，但无弹性内膜有不同程度的挫伤或断裂，导致内膜出血、管腔狭窄或血栓形成。更严重的损伤会导致血管肌肉层和外膜破裂，导致血管撕裂或断裂。

       （3）冲击损伤：冲击损伤引起的肾损伤罕见且相对较轻，但心脏、肺、肝、脾、肠、胰腺损伤非常常见且严重。肾损伤主要表现为包膜下或实质性斑块出血，偶尔有小撕裂或梗死。损伤主要是由冲击波超压和动压引起的，负压也可能有一定的作用。肾损伤的理论包括：

       ①破碎效应，又称剥落效应：当压力波从更致密的组织传递到更松散的组织时，会在两者的界面上反射，导致局部压力突然增加对更致密的组织造成损伤。

       ②惯性效应：在不同密度的组织中，压力波传递速度不同，松散组织传递快，致密组织传递慢，容易造成分离损伤。

       ③近年来，冲击波致伤机制研究的主要进展是试图用生物力学阐明原发冲击伤的发生机制。Stuhmiller对冲击波响应的物理过程包括三个阶段：A.体表对冲击波负载的快速响应，冲击波作用于体表力的大小称为冲击载荷，面向冲击波源的体表力最大。组织结构的几何形状可以绕射或聚焦冲击波，部分开放结构的冲击载荷远大于自由场；B.冲击载荷作用于机体后，组织器官变形，组织内产生应力；C.一定的应力会导致组织出血或破裂。

       (4)挤压伤:多见于交通事故，伤害原因复杂，直接打击或挤压在腹部，导致腹部压力急剧升高，肾损伤。

       2.开放性肾损伤机制

       （1）现代火器损伤：当低速投射器进入组织时，其作用力沿着弹道轴向前进。在前进过程中，直接切断、撕裂和穿透弹道上的组织，形成所谓的残留或原发性伤害。高速投射器进入组织不仅具有前冲力，形成原发性伤害，而且产生大量的能量和速度，并扩散到周围，迫使原发性伤害组织迅速压缩和移位，形成比原发性伤害或投射直径大几倍甚至几十倍的椭圆形腔，即瞬时腔，腔压力的快速变化可以使伤害周围，甚至远离伤害组织，形成所谓的“爆炸效应”，这些组织受伤了。投射物的动能以平方速度增加，而能量释放则以立方速度增加。当速度超过一定限度时，投射物在组织中每释放一次J能量可以形成80.1×102 cm3.同时，轻质高速枪进入人体后容易反弹，从而改变前进方向。由此造成多器官损伤。有报道称，高速枪击中臀部后，方向急剧变化，穿过胸部和腹部，导致胸部和腹部器官多处损伤。目前，火器损伤的机制有以下理论：

       ①直接损伤：投影进入组织有两种力：一种是前冲击，沿弹性轴前进，直接损伤组织，造成直接损伤或非直接损伤（盲管损伤），形成永久损伤；二是侧冲击，垂直于损伤，扩散到损伤周围，形成瞬时腔效应，对周围软组织造成损伤。

       ②早在1848年，法国学者Hugier认为弹头对身体组织有反应“爆炸效应”是由于水粒子扩散作用，即投射物将动能传递给周围组织的液体微粒，使其加速，成为继发性投射物并迅速离开伤道，向周围扩散产生“爆炸效应”，对伤口周围的组织造成广泛伤。

       ③脉冲瞬时空腔效应:高速飞行的投影物穿透组织时能量大，以压力波的形式压缩伤口周围的组织，使其快速移位，从而形成直径比原伤口或投影物大几倍甚至几十倍的空腔。其膨胀效应是由环境压力与组织内部压力之间的压差引起的，然后周围介质防止空腔继续膨胀，在组织弹性的作用下收缩空腔。～8次，伤口周围的组织被拉扯、撕裂和冲击，造成广泛不均匀的损伤。

       ④压力波功能：当投射物以高速穿透身体时，部分能量以压力波的形式传递给组织和器官，在组织中以1500m/s当压力波通过不同阻抗（波速和介质密度的乘积）介质界面时，反射和折射叠加。当压力波的强度超过组织的抗拉强度时，组织纤维带被拉断，导致不同程度的破裂。

       ⑤远程效应：指与原始伤口无直接解剖关系的远程器官的损伤。它主要与循环管道（血管）引起的剧烈体液干扰有关。肉眼检查主要是器官点片出血，不同于创伤后神经体液因子引起的继发性小米出血。

       由于投射物对组织的特殊作用，组织损伤具有特殊的病理特征，即A.原发伤口区域：原发伤口区域是由于投影直接损伤组织而形成的持续空腔。它充满了破碎和失活的组织、凝血块、土壤、衣服碎片和其他异物。由于投影和组织特征的影响，原发伤口各部位的直径不一致。在镜子下，区域内表面不均匀，组织的正常结构完全消失，坏死组织或其表面密集有大量的红细胞和中性粒细胞。B.挫伤区：该区域靠近原始伤口，是投射能侧向传导和瞬时空腔效应挤压、牵拉形成的组织失活区。C.冲击区域：冲击区域外的挫伤区域。其主要病理变化为血液循环障碍及其后果。受伤后，短时间内无明显变化。几小时甚至几天后，血液循环障碍逐渐出现，如充血、充血、出血、血栓形成、渗出和水肿。血栓形成会导致组织坏死，水肿会压迫周围组织，导致局部缺氧和坏死。含水量越多，组织器官出血越多，冲击区域越宽。上述三个病理分区没有明显的边界，特别是挫伤区和冲击区的病理变化往往不均匀、交错，在高速、高能投射损伤时更为明显。

       (2)刺伤:利器造成的肾脏开放性损伤，平时战时可见，可直接损伤利器刺入伤道所经过的器官组织。由于肾脏位置较深，相邻器官较多，后上部与膈肌接触，隔膜与第11、12肋相邻，下部与腰大肌、腰方肌相邻，肾上腺覆盖两肾顶部，两肾前部不同，右肾前部靠近肝右叶，下部与结肠肝曲相邻，内侧与十二指肠下部相邻，左肾前部与胃底、脾相邻，中部胰尾横穿，下部与空肠、结肠脾曲相连。因此，当从身体不同部位刺入并造成肾脏损伤时，不同组织和器官的损伤往往合并，其中结肠、肝、脾的合并损伤最为常见。Noel122(65)1组187例刺伤肾损伤患者％)合并其他器官损伤，包括42例肝损伤(22％)37例血气胸损伤(18.5＠例脾损伤(100ÿ(05)19例结肠损伤(9).5％.17例小肠损伤(8.5％)、肺损伤者14例(7％.13例胃损伤(6).5％)12例心血管损伤(6)％)10例膈肌损伤(5 ％.肠系膜损伤9例(4).5࿷例胰腺损伤(3).5࿵.肾盂损伤者5例(2).5 ％.3例输尿管损伤(1).5％、肾上腺损伤者1例.5％)。

       3.医源性损伤 可见：

       (1)肾脏及其邻近组织器官的手术及内腔镜检查和治疗。如肾盂或肾窦肾盂切开取石术，或经皮肾镜取石术引起的副损伤。

       （2）体外震波碎石术引起的肾损伤。早期肾损伤主要是肾小球和肾间质出血、肾小管坏死、肾小球过滤率下降和肾周血肿。其机制尚不清楚，可能与ESWL由空化效应引起的高能震波。国内外也有很多关于肾结石行的报道ESWL治疗时并发肾包膜下血肿、肾裂伤、肾周血肿，乃致行开放性手术处理这些并发症，甚至肾切除。