发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)治疗
治疗室性期前收缩的目的如下：①改善症状;②改善患者的长期预后，即预防心源性猝死。
1.治疗室性期前收缩的对策
(1)无器质性心脏病、无明显症状者，无需用药，应向患者说明。
(2)无器质性心脏病，有症状影响工作和生活的，可先使用镇静剂，无效时可选择美西律(慢心律)和普罗帕酮；心率高、血压高的可用β受体阻滞药。
(3)有器质性心脏病伴轻度心功能不全者:原则上只治疗基础心脏病，不需要用于室性期前收缩的药物。如果室性期前收缩引起明显症状，请参考(2)用药。
(4)有器质性心脏病，心功能不全严重:尤其是成对或成串的室性期前收缩患者。胺碘酮、利多卡因、美西律(慢心律)应选择，普罗帕酮、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)、奎尼丁、普鲁卡因胺等应选择。当上述药物无效时，丙吡胺或阿普林定可在短时间内谨慎使用。紧急情况下可静脉给药，必要时可联合用药。
(5)急性心肌梗死早期室性期前收缩:胺碘酮、利多卡因应用于静脉，普鲁卡因胺应用于无效者。急性心肌梗死后期和老年心肌梗死的室性期前收缩可参考(3)和(4)用药。β受体阻滞药和胺碘酮。
(6)当心力衰竭、低钾血症、洋地黄中毒、感染、肺心病等伴有室性期前收缩时，应先治疗上述原因。
(7)室性心动过速、心室颤动发作史或室性心动过速发作间歇期间室性期前收缩(多为R-on-T室性期前收缩)，应选择对室性心动过速有效的药物治疗室性期前收缩。
无论何种期前收缩，有特定病因的人都可以在去除病因后期前消失，不应盲目使用抗心律失常药物。对于顽固的期前收缩，只要临床症状明显减轻或消失，预后改善，治疗就不应以期前收缩完全消失为终点。近年来，随着循证医学的发展。对于有器质性心脏病的心律失常，特别是冠心病和心力衰竭患者，提倡选择Ⅱ类的β受体阻滞药和Ⅲ胺碘酮和索他洛尔应尽量避免使用ⅠA和ⅠC(恩卡尼、氟卡尼甚至普罗帕酮)等药物。
2.治疗室性期前收缩的具体用药方法
（1）应急治疗（预防心源性猝死）：室性期前收缩、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭、心肺复苏后室性期前收缩等紧急情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡障碍等。)伴有急性心肌梗死或任何急性心脏病，尤其是对Lown 3级以上的室性期前收缩，联合法律期间极短的室性期前收缩，以及各种室性心动过速发作的室性期前收缩，伴有Q-T间期延长的室性期前收缩、有心室颤动、室性心动过速史的室性期前收缩等。)应紧急处理，以防止恶性室性心动过速、心室颤动和猝死。
①胺碘酮：心肌梗死最近的室性期前收缩或短阵室性心动过速，其药物治疗的目的是降低心源性猝死的发生率。多项循证医学试验结果表明：A.心肌梗死后，如性应用Ⅰ类抗心律失常药物的发现可显著提高死亡率。恩卡尼（英卡胺）、氟卡尼、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）并没有预防上述情况下的心源性猝死率。几个大样本试验结果表明，胺碘酮可以降低心肌梗死、心源性死亡和猝死的总体死亡率21％、21％和138％。B.抗心律失常药物的大型临床试验证实，胺碘酮可降低心功能不全患者的整体死亡率13％，心律失常和猝死率下降29％。此外，胺碘酮的作用不受射血分数、心功能和无症状性心律失常的影响。因此，胺碘酮可以降低猝死的发生率，抑制其他心律失常，对整体死亡率没有负面影响。它是一种相对安全有效的药物，现已被列为首选药物。
用药时150~300mg(5mg/kg)加入5％葡萄糖液20ml慢慢静脉注射，或按压5mg/kg剂量加入5％葡萄糖液250ml中在20min～2h内滴入。以后按15mg/(kg·d)静脉滴注为维持量，共1~2天，口服胺碘酮200mg，3次/d，连续服用一周后，减少至连续服用一周200mg，2次/d服，连续服用一周后，减少至连续服用一周200mg，1次/d;或者每周服5天，每天服5天200mg，停2天再服，作为维持量。
②利多卡因：利多卡因是一种常规的预防性应用，主张用于诊断或诊断为急性心肌梗死的患者。四项随机性研究表明，利多卡因的预防性应用可以降低心室颤动的发生率33％，然而，死亡率并没有下降，这可能是由致命的心动过度缓解心脏停搏引起的。利多卡因在急性心肌梗死治疗方案中的预防性应用已基本废弃，因为利益和风险比无法改善。但对于监测条件不严格、心室颤动后无法立即除颤或无电除颤器的医疗单位，利多卡因预防性应用的利益和风险比可能会提高。即便如此，70岁以上的患者也容易发生毒性反应，超过6h入院患者很少发生心室颤动，利多卡因的风险可能会被抵消或超过其好处。
在11种由各种原因引起的室性心动过速中，有7种对利多卡因的治疗或少数或个别有效。原则上，室性心动过速的药物对室性心动过速的室前收缩也有效。
以50～100mg(1～1.5mg/kg)稀释剂量利多卡因后静脉注射。如果无效，每隔5~10min重复一次，直到期前收缩消失或1h内总量不得超过300mg。有效后改为1~4mg/min保持24~72h，稳定后可改口服美西律(慢心律)等。
③β受体阻滞药物常用于无血流动力学变化和房间传导阻滞的急性心肌梗死患者β受体阻滞剂可以降低早期心室颤动的发生率。普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔(美多心安)、纳多洛尔等。
④维拉帕米(异格):对特发性室性心动过速和极短联律期间室性心动过速有显著作用，对间歇期间的室性期前收缩有显著疗效，尤其是极短联律期间室性期前收缩，可显著降低猝死发生率，需要长期持续服用。5mg剂量加入5％葡萄糖液20ml慢慢推注中静脉(10min)，注射10min无效后可添加5mg，总量不超过20mg为宜。口服40~80mg，2～3次/d。
⑤其它药物：上述药物无效时，可考虑试用以下药物。
A.普罗帕酮：是的70mg(1～1.5mg/kg)稀释后缓慢静脉推注，无效时10～20min后追加70mg，以1～2mg/min保持静脉滴注速度，逐渐用口服普鲁帕酮代替。
B.普鲁卡因胺：第一剂200mg加入5％葡萄糖液20ml中在10min静脉注射缓慢，无效者分隔20min重复使用200mg，总量不超过1000mg。亦可将500mg溶于5％～10％葡萄糖中，1h内滴完。无效者1h再给一次，每天总量不超过2g。
C.苯妥英钠：主要用于洋地黄中毒时心律失常。250mg(5mg/kg)加注射用水20ml，以慢于50mg/min缓慢的静脉注射达到治疗效果或中毒症状时应立即停止注射。一般5~10min内部作用，如果无效隔离15min重复使用100mg，总量不超过500mg。本药碱性强，刺激静脉，不泄漏。
D.硫酸镁:使用上述药物有心功能不全或房间传导阻滞不便时，可选。2.5g肌内注射；或以5％葡萄糖液稀释成本药1％的溶液，以1g/h保持静脉滴注的速度72h，以后逐渐减少到每天5g静脉滴注。
(2)非紧急治疗(药物治疗缓解症状):
①β受体阻滞药物：常作为首选药物，特别适用于心肌急性缺血、嗜铬细胞瘤、二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病引起的交感神经兴奋或儿茶酚胺过多、运动引起的心肌缺血引起的室性期前收缩。常用的口服剂量是普萘洛尔（安全）30~100mg/d,3~4次服装；阿替洛尔(氨酰心安)25~50mg/d，两三次服用；美托洛尔(倍他乐克)25~75mg/d,服用2~3次。可以减缓心率，如心率<55次/min应减少至停药。长期使用。β受体阻滞药物不应突然停药，以避免停药综合征。静脉注射通常用于缓解症状。
③钙拮抗剂:40~维拉帕米(异格)80mg/次，1~3次/次d，有一定的疗效，但不理想。地尔硫卓30mg/次，3次/d，口服效果差。
④美西律(慢心律):每次口服剂量100~200mg，每8小时服用一次，有一定疗效。常见的不良反应有两种:A.神经系统症状：如嗜睡、头晕、精神混乱、感觉异常、震颤、复视、眼球震颤等；B.消化系统症状：如恶心、呕吐、消化不良等，对症治疗后可继续服药。在一般治疗剂量中，心脏的副作用很少，如严重心动过缓、低血压、皮疹、血小板减少、肝炎和血液抗核抗体阳性等。副作用与应用剂量有关，临床实践认为上述剂量是安全的。
⑤普罗帕酮(心律平):口服剂量100~200mg，每8小时服用一次。应注意的是，随着剂量的增加，血药浓度呈非线性增加，容易产生副作用，因此必须安全掌握剂量。当有心力衰竭、低血压、传导阻滞或严重心肌损伤时，应减少，或谨慎使用或禁止使用。不良反应包括胃肠功能障碍（如恶心、呕吐）和嗅觉或味觉变化。也可能出现口干、头痛、疲劳、头晕和视力模糊。该药物具有心律失常的作用，可导致房间传导阻滞、窦性停搏、室内传导阻滞，加重室内心律失常和心力衰竭，但这种心律失常的口服药物比静脉药物更罕见，程度更轻。
⑥胺碘酮：当上述药物未能缓解症状时，可用胺碘酮治疗。200mg，3次/d，连续服装一周后减少至200mg，2次/d，连续服装一周后减少至200mg，1次/d，或者每天每周服5天200mg，停2天再服，作为维持量。
(3)射频消融治疗:对于药物治疗无效的顽固性室性期前收缩症状明显的患者，可考虑采用此方法。
(二)预后
器质性心脏病患者和无器质性心脏病的健康人可以在室性期前收缩。其预后取决于早期室内发生的基本原因、心脏病变的程度、全身状况以及早期室内发生的频率和性质。由于这些因素的不同，早期室内的预后差异很大，从只有轻微的心悸症状到猝死。大多数功能性室没有基本的心脏病或临床症状，不需要治疗，预后良好。行业证明室是恶性心律失常和冠心病死亡率的独立预测指标，最重要的是增加心脏猝死的风险，因此应积极控制冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心力衰竭，防止致命的室性心律失常，降低猝死的风险。
