曲霉病有哪些表现及如何诊断？

       1.肺曲霉病 最常见，有以下类型。

       (1)寄生型:包括肺曲霉球和寄生支气管曲霉病。①肺曲霉球：这种类型主要发生在肺空洞性病变中，如结核空洞、支气管囊肿、慢性肺脓肿或囊状支气管扩张。曲霉可寄生在空腔中，形成曲霉球。男性比女性多，主要发生在30岁以上。75％肺上叶发生，肺下叶发生率较低。曲霉球一般单独出现，可发生在右肺或左肺，偶尔双肺同时影响。主要症状为咯血、咳嗽、低热、痰多，其次是胸痛、盗汗、气急、消瘦、疲劳、食欲不振等。咯血是该病的重要症状，发病率为50％～85％。胸部X线片具有特征性能。②寄生性支气管曲霉：主要发生在肺结核肺叶切除术后。症状较轻，主要是间歇性咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、无明显发热等全身不适。咳嗽通常发生在晚睡前和早上，可能是阵发性咳嗽、肺异物甚至窒息，咳嗽往往导致面部充血，直到块咳嗽感觉舒适。在少量的粘液痰中，可与绿豆大小的灰白色块或深红色痂块混合，并有霉味。

       （2）气管肺炎类型：表现为松弛发热、胸痛、咳嗽、咳痰、食欲不振、疲劳、消瘦、全身不适等。如果曲霉侵犯导致组织坏死、空洞形成，则有中至严重的咯血。痰是粘性或粘性脓性的，通常有血丝，痰中可以有针大的灰绿色颗粒，镜子检查可以找到菌丝和孢子。X常见的肺中下部有散落的片状、结节或块状阴影。它也可以形成一个空洞，有时是一个不规则分布的小颗粒状结节阴影。病变可以是单侧或双侧的。有些病例可能有少量的胸部积液。

       (3)变态反应型：多见于酿造工人和农民。可发生变态反应症状，如咳嗽、咳痰、咽干、胸闷、气短、哮喘样发作、食欲缺乏、眼睛刺痒、流泪、发热、盗汗、关节痛、头晕，甚至虚脱等。本病症状一般在停止接触过敏源后1～4天自行消退，如反复接触变应原(过敏原)，病程亦可迁延1个月以上。

       2.曲霉肉芽肿

       （1）脑曲霉肉芽肿：症状与脑瘤相似。病程缓慢，可有间歇性感冒、低热、头晕、头痛、恶心、鼻塞、咳嗽、咳痰、食欲不振、疲劳等类似上呼吸道感染症状，然后头痛、呕吐逐渐加重，偏瘫、颈部直几个月或一年后。CT、磁共振检查可发现大脑占位性病变，但难以定性，常需开颅检查。

       (2)鼻窦曲霉肉芽肿:有浸润型和非浸润型。非浸润型表现为鼻腔分泌物增多、粘膜水肿、增厚、肉芽肿形成，上颌窦内可形成曲霉球。除粘膜病变外，浸润型还会造成骨损伤。向上可侵入眼眶和大脑，出现眼球或眼眶肿胀和视力障碍，向外可出现面部肿胀和压痛。检查可以发现鼻腔或中鼻道有灰黑色痂，伴有脓肿。上颌窦穿刺有脓性分泌物和块状豆渣样老血块。X可侵窦腔阴影加深或骨质损伤可在线检查中发现。菌丝和孢子可在活组织病理检查中发现。

       3.传播性曲霉 曲霉从肺病变侵入血液循环，也可通过烧伤伤口、消化道病变、损伤皮肤粘膜侵入血液流动，然后传播到心脏、肺、脑、肝脏、食道、胃、肠道、胰腺、气管、甲状腺等器官，引起胸痛、咳嗽、咳痰或咯血、持续发热或不规则发热、心动过速或心律失常、易怒，甚至昏迷。痰、尿镜检查和培养可为阳性，但血液培养阳性率较低。

       4.皮肤曲霉 主要表现为增殖性肉芽肿，覆盖黄痂，可挤出脓液。镜检和培养曲霉呈阳性，组织内可发现病理切片。

       5.外耳道曲霉病 在耳癣中，曲霉引起的约占80％。曲霉刺激外耳道产生炎症反应和鳞片，增加耳垢。由于耳垢呈管状或膜状，可阻塞耳道，导致听力丧失。有意识的症状有瘙痒或肿胀。如果有继发性感染，就会有疼痛。清除耳垢后，皮肤充血潮红，侵蚀脓液，受影响的皮肤可增厚。如果病变累及鼓膜，可见鼓膜充血；如果鼓膜穿孔，曲霉侵入中耳，引起中耳炎。

       6.眼曲霉 主要由创伤引起，角膜损伤最常见，主要症状为局部疼痛、怕光、流泪等角膜刺激症状，程度一般较轻。检查睫状体充血或混合充血，如不及时治疗，可导致失明。眼睑炎、泪囊炎或脉络膜炎，甚至眼脓肿也可发生，表现为突出的眼球，也可导致失明。

       由于曲霉在自然界中的广泛存在，为了做出可靠的诊断，必须多次培养阳性，并结合组织病理和临床症状。

       1.真菌学检查。

       2.影像学检查 曲霉球X胸片上有空腔病变，形成圆形或卵圆形阴影，密度均匀，具有新月形透明区的特点。鼻窦曲霉球X金属密度(钙磷化)可在中心增加线性放射密度，CT检查表明无相邻结构入侵。

       3.组织病理 具有诊断意义。组织反应包括外耳道和支气管感染的非特异性轻度炎症、上皮皮样细胞和巨细胞组成的肉芽肿变化、曲霉侵入血管后引起的坏死性变化和化脓性变化。PAS或者嗜银染色后，曲霉在组织中呈红色或黑色，在脓肿和曲霉球中可以看到菌丝分离，分支呈红色45°角，直径7～10µm，典型的放射性排列；在早期肉芽肿中可以看到直线和平行的菌丝；在晚期纤维化病变中可以看到不规则的菌丝；曲霉球可以在与空气沟通的脓肿或腔内找到。

       4.烟曲霉抗原皮肤试验有助于诊断变应性曲霉病。

       5.侵袭性曲霉诊断标准 由欧洲肿瘤治疗研究会提出。

       (1)广谱抗生素治疗持续发热3~5天≥38℃，曲霉病患者除发热5天内活检外。

       (2)曲霉血培养阳性。

       (3)消除病毒、嗜酸杆菌、军团菌Q热、鹦鹉热、支原体、衣原体肺炎和肺孢子虫感染。

       （4）提示侵袭性曲霉的症状和体征，如肺：咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、扭曲发音、缺氧。鼻窦：头痛、鼻分泌物增多、面部肿胀、触摸疼痛、蜂窝织炎。肝脏：肝脏区域不适、黄疸、肝脏大、肝功能异常。神经系统：头痛、面部神经感觉缺乏、精神障碍、意识变化、CSF异常。其它部位：包括骨、肾、皮肤、胸膜、眼、脊柱、外耳、心内膜、心包、关节、肾上腺、腹膜、胃肠道、淋巴结和甲状腺。

       (5)放射学阳性。肺:肺浸润、非特异性或特异性表现(结节、空洞)。鼻窦:粘膜增厚、造影/窦区阴影。肝、脾、中枢神经系统(CNS)：结节/脓肿(CT、超声和MRI)。其他部位。

       (6)曲霉阳性在适当部位的病理或培养。肺:支气管洗液/支气管肺泡灌洗液/气管抽出物/支气管活检物/放射探针抽吸物(FNA)/开放性肺活检。鼻窦:鼻痂/鼻窦抽吸物，活检。FNA/剖腹手术/腹腔镜活检。CNS：FNA/立体定位活检，脑脊液。其他部位。

       明确的诊断应同时满足上述六点，并从受影响部位分离曲霉。放射学和临床特征表现加血培养阳性可替代真菌学检查证实。