发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
多发性骨髓瘤是一种容易误诊的内科疾病。临床上常被误诊为“骨质疏松”、“骨转移癌”、“腰椎结核”、“肾病”、“复发性肺炎”、“泌尿系感染”等待疾病。在诊断过程中，还需要识别单克隆免疫球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症、原发性系统性淀粉样变性、单克隆免疫球蛋白增多、骨转移癌、原发性骨肿瘤、原发性肾病、甲状旁腺功能亢进等疾病。中国有2547例报道MM临床误诊率高达69％，可见MM临床医断是临床医生应注意的一个重要问题。
1.因此，各种病原体（病毒、结核菌等）、抗原（药物、肿瘤等）、免疫功能障碍（舍格伦综合征、类风湿性关节炎等）可导致反应性浆细胞增加和免疫球蛋白水平增加，需要与多发性骨髓瘤进行识别。识别要点如下：
(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限:一般≥3％但<10％且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常>15％幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)出现。
(2)反应性浆细胞增多:分泌的免疫球蛋白正常多克隆，水平有限(如IgG<30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即M成分)且水平升高显着(如IgG>30g/L)。
（3）反应性浆细胞增多症本身并不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，因此无贫血、骨痛、骨损伤、低白蛋白血症、正常免疫球蛋白减少、高钙血症、高粘度综合征等MM相关临床表现。
(4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。
2.克隆免疫球蛋白血症没有明确的意义MGUS MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆。但是，MGUS不需要治疗，只需要随访观察，MM恶性肿瘤应接受治疗，预后不良，因此应注意两者的鉴别(表4)。
应强调的是，符合要求MGUS相当一部分诊断标准的患者最终会发展成MM或其他恶性浆细胞疾病或其他恶性浆细胞疾病B恶性淋巴细胞疾病。Kyle1960~1999年等报告Mayo诊断临床医学中心MGUS 1384例，长期随诊10年后12％、随诊20年后20％、随诊30年后25％的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症、系统性淀粉样变性)或B淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤)MGUS以每年1％转化为恶性疾病的速度主要转化为恶性疾病MM。Cesana等报告1104例MGUS，65个月(12~239个月)，64例(5.8％)发展为MM，112例发展为髓外浆细胞瘤Waldenström巨球蛋白血症，6例为非霍奇金淋巴瘤，1例为慢性淋巴细胞白血病。Gregerson等待丹麦的报告North Jutland1978~1993年共诊断MGSU 1324例。(9.3％)最终发展为MM或其它恶性浆细胞病。
MGUS转化为MM或者其他恶性浆细胞病的机制尚未明确。Rasillo和Konigsherg等13q-与MGUS转化为MM有关，但Fouseca等的研究结果却未发现13q-与MGUS转化为MM有相关性。Loveras认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为MM有关，但尚未得到他人研究的证实。Ablaski研究表明，MGUS向MM转化与HHV-8(human herpes virus-8)也无关系。
由于MGUS向MM转型机制不明确，也不明确MGUS因此，强调对后因素MGUS患者长期随访，定期检查相关指标。如果是病人PCLI有所增长，M蛋白质呈上升趋势，骨髓中有核仁浆细胞，或患者MM应警惕相关症状(贫血、骨痛等。MGUS在向MM转化。
3.肾病 肾损害是MM重要的临床表现之一。MM患者常表现为蛋白尿、镜下血尿、低蛋白血症、水肿、肾功能不全、贫血等。“慢性肾小球肾炎”、“肾病综合征”混淆，被误诊。
肾病(肾炎、肾病等)的鉴别MM关键在于临床医生能否想到这并不难。MM如果临床医生想到的话。MM它是导致肾损伤的疾病之一，并保持警惕，特别是当老年患者有肾损伤和骨痛或与肾功能不全不平行的贫血（肾贫血与肾功能不全平行）时MM骨髓穿刺和(或)骨髓活检、蛋白质电泳和(或)免疫电泳X线检查等，可发现是否有骨髓瘤细胞，M确定或消除成分和溶骨损伤MM。一般来说，当肾脏受损时，MM不再处于疾病早期，上述检查应明确诊断，避免误诊。
4.原发性巨球蛋白血症 此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM，淋巴细胞样细胞在骨髓中(lymphoplasmacytoid cell)增生，浸润MM相似之处多发于老年，血清中有大量单克隆IgM，因此需与IgM型MM鉴别。是否存在IgM型MM，以前有争论。目前认为确实存在。IgM型MM，鉴别原发性巨球蛋白血症的要点如下：
（1）淋巴细胞样浆细胞在原发性巨球蛋白血症骨髓中增生：淋巴细胞比浆细胞更相似，只有在少数情况下，浆细胞比淋巴细胞更相似，但仍不同于幼稚的浆细胞（骨髓瘤细胞）。MM浆细胞在骨髓中增生，可见骨髓瘤细胞(原始浆细胞、幼稚浆细胞、异型浆细胞)。
(2)多发性溶骨病变常见MM：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨病变。
(3)高钙血症和肾功能不全多见于MM原发性巨球蛋白血症很少见。
5.原发性系统性淀粉样变性 原发性系统性淀粉样变性MM同属恶性浆细胞病范畴，MM可伴有系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，但治疗和预后却有不同之处，因此应鉴别。
但原发性系统性淀粉样变性患者骨髓无骨髓瘤细胞浸润，骨无溶性骨病变。无高钙血症、高粘度综合征，与轻链相结合MM不同之处在于骨髓穿刺和骨骼穿刺X可以通过线路检查和血液生化检查来识别。应强调，MM系统性淀粉样变性常并发。MM后来，其系统性淀粉样变性是继发性的，而不是原发性系统性淀粉样变性。
6.重链病 临床表现和实验室检查取决于重链的不同类型。重链病和MM识别主要依靠免疫电泳，发现血液中只存在单克隆免疫球蛋白重链，而不存在单克隆免疫球蛋白轻链。血液和尿液中免疫球蛋白轻链的定量测定有助于识别重链疾病和MM，前者血液和尿液无后者血液和尿液中有单克隆免疫球蛋白轻链。
7.单克隆免疫球蛋白增加 单克隆免疫球蛋白增加虽然是恶性浆细胞疾病的重要特征，但也可见于非浆细胞疾病。如慢性感染(结核病、骨髓炎、巨细胞病毒感染、丙型肝炎、艾滋病)。自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、舍格伦综合征(干燥综合征)、多发性肌炎、硬皮病、结节性动脉周围炎、天疱疮)、恶性血液病(急性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病)、非恶性血液病(血管性血友病、纯红细胞再生障碍性贫血)、非血液系统恶性肿瘤(胆管癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、前列腺癌、子宫癌、黑色素瘤、Kaposi肉瘤、少突神经胶质细胞瘤、血管肉瘤)POEMS综合征、运动神经元病)、皮肤病(盘状狼疮、苔藓粘液性水肿、坏疽脓皮病、弥散性盘状黄瘤病、周期性系统性毛细血管渗漏综合征)、器官移植(肾移植、肝移植)等疾病(胆道疾病、急性啉症、戈谢病、结节病Paget骨炎等)。
鉴定要点如下：
(1)单克隆免疫球蛋白增加水平有限，伴有非浆细胞病:通常IgG<35g/L、IgA>20g/L、IgM<10g/L，而MM单克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平，并呈持续上升趋势。<10g/L，而MM的单克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平，且呈持续增高趋势。
(2)单克隆免疫球蛋白增多伴有非浆细胞病，不会引起任何临床症状:其临床表现完全取决于原发病。MM单克隆免疫球蛋白增多引起的相关症状有：高粘度综合征、肾损伤、出血倾向、骨痛、骨折、贫血、高钙血症、高尿酸血症、继发感染等。
(3)骨髓穿刺发现骨髓瘤细胞，X线路检查发现溶骨性病变，可定。
8.腰痛性疾病 多发性骨髓瘤常被误诊为“腰肌劳损”、“椎间盘突出”、“腰椎结核”、“骨质疏松”等待疾病。因为腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一，通常是患者寻求治疗的主要投诉之一，可以选择普通外科和骨科治疗。如果临床医生对多发性骨髓瘤没有警惕或认知不足，特别是腰椎X当线路检查未显示腰椎压缩性骨折病变时，容易发生漏诊或误诊。应强调的是，当老年患者主要抱怨腰痛时，特别是当腰痛持续且活动后加重、局部压痛、贫血或血液沉降显著增加时，尽管X未见溶骨性病变或压缩性骨折，也应进行相关检查（骨髓穿刺、蛋白质电泳、免疫电泳等），排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。
9.骨转移癌 肺癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等恶性肿瘤易发生骨转移，导致骨痛、溶骨病变、贫血等临床表现，与多发性骨髓瘤相似，需要鉴别。
(1)单克隆免疫球蛋白在多发性骨髓瘤血液中显著增加(M成分)，而骨转移癌一般血液中没有M成分。即使骨转移癌偶尔伴有克隆免疫球蛋白增加，其增加水平也有限。
(2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞:其形态和分布与骨髓瘤细胞明显不同。免疫表检查有助于识别骨髓瘤细胞和浆细胞CD38、CDl38、CD56阳性转移癌(多为腺癌肿瘤，如上述)为AE1/AE3阳性。
(3)骨转移癌患者有其原发性肿瘤的临床表现，不同于多发性骨髓瘤。
10.其他需与MM甲状旁腺功能亢进包括高钙血症、骨关节疼痛、骨质疏松症、病理性骨折等MM临床表现相似。鉴别要点：①甲状旁腺功能亢进的骨质变化是广泛形成脱钙、纤维囊性骨炎和骨囊肿MM穿凿样溶骨病变不同；②血液和尿液中没有单克隆免疫球蛋白或轻链，骨髓中没有骨髓瘤细胞。
