老年腹股沟斜疝治疗前的注意事项

       (一)治疗

       老年腹股沟斜疝有两种治疗方法：佩戴疝带和手术修复。手术修复是治愈的理想方法，疝带只适用于手术禁忌、患者不愿意手术或暂时无法进行手术。

       1.疝带治疗 适用于年老体弱、生病或患有其他严重疾病的患者。患者佩戴疝带时必须平躺，使疝内容完全回收。因此，疝带不适用于难复性疝。

       使用时，疝带的大小合适（疝帽必须略大于疝环）。疝帽压在疝环顶部，以防止疝块突出。患者白天戴疝带，晚上睡觉时取出。长期使用疝带后，由于反复摩擦，疝囊颈变得肥大坚韧。疝内容易与疝囊内壁粘连，形成难复性疝。因此，当疝带不能有效控制疝内容物的脱离时，应及时使用手术治疗。

       2. 老年腹股沟斜疝的手术原则与年轻人基本相同，主要是高结扎和切除疝囊，缝合内环，修复薄弱的腹壁。老年腹股沟斜疝的手术方法和评价应充分考虑其特殊的解剖病理变化及其伴随的全身器官功能疾病。手术前应正确评价老年患者的全身状况，改善老年患者的全身营养状况，提高身体免疫抗病能力，可能增加手术风险，可治疗内科疾病，同时注意慢性咳嗽、排尿困难、顽固性便秘、腹水引起腹压控制和治疗，以降低手术风险和术后并发症。对于一些老年患者，疝内肠管可储存粪便，有时有肠梗阻症状，称为疝储存，可采用按摩灌肠法促进排便，然后考虑选择手术。

       目前，常见的手术包括以下几个方面：

       (1)Bassini方法：适用于老年人一般的腹股沟斜疝。关键是切断并高度结扎疝囊颈，将腹部斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合肌腱缝合到腹股沟韧带上，以增强腹股沟管后壁。

       (2)Mc Vay方法：更适用于老年腹壁肌肉虚弱、巨大或复发性疝患者。该方法与Bassini方法的区别在于将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合肌腱缝合到耻骨梳韧带上，作为加强腹股沟管后壁的一种方法，对增强腹壁薄弱区有较好的效果。但由于耻骨梳韧带位置深，术中操作难度大，缝合时不注意损伤股静脉的风险。

       (3)Halsted方法：该方法也是加强腹股沟管后壁的修复方法。关键是将精索游离位于皮下，先将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓、联合膜与腹股沟韧带缝合，然后将腹外斜腱膜外叶重复缝合在内叶上，使精索位于腹外斜腱膜与皮下之间。该方法适用于老年腹股沟斜疝、巨大疝和复发疝。

       (4)Shouldice疝修补术：Shouldice疝修复是一种低张力修复，即将腹横筋膜自耻骨结节向外切开，直至内环，然后将切开的叶子重叠缝合。Shouldice医院复发率仅为O.8％。但对老年腹股沟斜疝患者，正如上述，腹横筋膜明显退化，抗张强度明显减弱，Shouldice疝修复术利用该层组织加强腹股沟管后壁，使修复弱，容易造成修复失败和复发，尤其是长期复发。

       （5）无张力疝修复：加强腹横筋膜强度，使腹股沟后壁更牢固，真正解决疝的解剖缺陷，特别适合老年患者。

       3.几种特殊老年腹股沟斜疝的治疗

       （1）腹股沟滑动性疝:多见于病史较长的老年患者，多落入阴囊，疝块巨大。由于滑动过程中容易粘连，通常会变成难复性疝，其病理特征是与疝囊相连的组织含有主要血管供应脱离器官，损伤切断后会失去活力。手术时要注意。老年滑动性疝，如果疝气巨大，肠受累较长，应采用腹腔内修复术，以免引起肠环屈曲梗阻或影响血液运输。

       (2)腹股沟巨型疝:老年患者腹壁肌肉及其腱膜、韧带萎缩变性，张力下降，病程较长，内环明显扩大。有时大量腹腔内容(如小肠、结肠等)会脱落到疝囊中，形成巨型疝。对于这种巨型疝的修复，有人主张采用整体修复的方法。也就是说，将整个疝囊从阴囊中游离后，与整个疝内容物一起返回腹腔，并利用疝囊底部修复内环腹膜缺损，而不需要切除疝囊和分离粘连的疝内容物。因为肠环之间的粘连不一定意味着梗阻前无肠梗阻症状的患者勉强分离粘连往往是徒劳的，有时会引起大出血或损伤肠道等并发症，甚至术后有粘连性肠梗阻的风险。对于腹壁明显缺损的患者，应选择人工修复材料加强，以加强Stoppa手术是最合适的。张力过大时不要强行与邻近组织缝合，否则势必导致腱膜、韧带等立即或将来撕裂，造成新的缺陷，导致疝气复发。应注意以下事项：①术前应告知患者平躺一周，平躺时臀部抬高，有利于疝气内容物的全部或部分回纳。②将整个疝囊与疝内容物一起返回腹腔后，不需要切除多余的腹膜，可以用内翻折叠缝合。

       (3)并存疝:虽然腹股沟斜疝在老年人中很常见，但是因为Hesselbach三角形较弱，直疝发生率较高，腹股沟直疝、斜疝并存，文献报告并存率为4％。横断疝囊后，食指自疝环应常规伸入腹腔，以确定疝环与腹壁下动脉的关系，探测疝气Hesselbach三角形的强度，是否有筋膜缺损和隐藏的腹膜突出。如果确认并存疝，在还纳直疝囊后，可进一步分离横断斜疝近侧囊，使两个疝囊合并成疝囊，然后进行高结扎。

       (4)复发性疝:复发性疝再手术时应强调以下问题:①常规疝囊高位结扎的治疗方法是疝囊内的钱包贯穿缝合，但钱包不适合老年复发患者，因为老年复发疝的内环口大，钱包不易收紧，容易撕裂腹膜。疝囊颈可采用重叠床垫缝合关闭，使疝囊口变小，最后通过缝合结扎；②腹内斜肌下缘与腹横筋膜缝合2~3针，加强内环口；③腹股沟区组织缺损严重、修复困难的，应从生物力学和生理学的角度解决手术问题，选择无张力疝修复。

       (二)预后

       老年患者术后最需要控制的是疼痛、心力衰竭和感染，尤其是肺部感染对老年患者术后威胁最大，不仅容易引起疝气复发，还会导致死亡。预防比治疗更重要，所以鼓励老年患者术后早起或半坐姿势。不建议害怕术后疝气复发，采取平躺姿势。选择合适的抗生素，加强深呼吸锻炼，拍背排痰，适当保暖，可以帮助老年患者安全度过手术期。