原发性视网膜色素变性有哪些表现及如何诊断？

       症状和功能变化

       1.视网膜色素变性的临床表现

       （1）症状：典型的视网膜色素变性患者有夜盲症，通常是治疗的主要症状，通常从儿童或青少年开始，并经常发生在眼底发生可见变化之前。开始时，随着年龄的增长而逐渐加重。很少有患者在早期也可以没有夜盲症的主要抱怨。表现为户外活动困难或室内暗光活动有限。这种进行性夜盲症的年龄和程度不同。早期或轻度只能有暗适应功能下降、暗适应缓慢、时间延长的症状。早期锥细胞功能仍然正常，杆细胞功能下降，使杆细胞曲线没有阈值增加，导致光色间差缩小。晚期杆细胞功能丧失，锥细胞阈值也增加，形成高单相曲线。夜盲症也与进行性视觉损伤范围和残余视力的大小有关。绝大多数患者的眼睛中心视力正常，直到晚期视力缩小到窥视状态，患者仍保持良好的中心视力。大多数患者在童年时都有颜色感觉异常，然逐渐变成蓝色盲症状。此外，典型的夜盲症状和红绿色盲症患者的发展较少。(autosomal dominant inheritance，AD)夜盲发病年龄较晚，常染色体隐性(autosomal recessive inheritance，AR)和X连锁隐性遗传(X-linked recessive inheritance，XL)该类型发病较早，病情较严重。视与中心视力：早期有环形暗点，位置与赤道病变一致。然后，环形暗点慢慢扩展到中心和周围，形成管状视野。中心视力正常或接近正常，随着病程的发展而逐渐下降，最终完全失明。视觉电生理学：ERG特别是没有反应b波消失是本病的典型变化，其变化往往早于眼底。EOG LP/DT即使在早期，视野、暗适应甚至熄灭也会明显减少或熄灭。ERG当变化不明显时，就可以发现了。EOG本病诊断比ERG更为灵敏。

       (2)眼部表现:

       ①眼底：视网膜色素变性特征的眼底变化是由视网膜色素上皮脱色素、视网膜色素上皮萎缩和色素迁移引起的，表现为视网膜内色素沉着和视网膜小动脉萎缩。病变早期色素上皮损伤表现为视网膜内细小的尘状色素沉着，视网膜因脱色素而呈虫蚀状或椒盐状。随着病情的进展，眼底病变从赤道部发展到周围和后极部，赤道及周围视网膜出现各种形式的色素沉着，常聚集在血管旁。在视网膜色素变性充分发展的时期，有视网膜内骨细胞样色素沉着和视网膜动脉血管狭窄的表现。由于视网膜色素上皮不断脱色素和萎缩的变化，以及脉络膜毛细血管同时逐渐萎缩，表现为脉络膜大血管的暴露，甚至表现为脉络膜外大血管的脉络膜严重萎缩。视网膜血管均匀白线状血管，到晚期，根据组织病理学和蜡黄色鞘形成的情况，视网膜表面呈现出较为静脉膜外观。这不是视神经萎缩的原因。这些研究还发现，视网膜神经节细胞和神经纤维层在这种疾病过程中相对完整，很少受到影响。超微结构研究还证实，患者的视网膜表面膜来自视神经的星胶细胞，从视盘表面延伸到视网膜的各个象限。

       在各种视网膜色素变性的早期阶段，黄斑区域的外观正常，或者只看到中心凹反射消失，然后会出现色素紊乱，中心凹黄斑区域的视网膜色素上皮色素脱落。进展期的视网膜色素变性约为60％患者有萎缩性黄斑病变，约20％患者出现囊样黄斑变性或不全性黄斑裂孔，伴放射状内层视网膜牵引及不同程度的视网膜表面膜。大约23％黄斑囊样水肿可发生在患者身上。黄斑部视网膜表面膜的存在可表现为假性黄斑裂孔，眼底检查应注意。另外，大约有2％患者可有双侧或单侧视盘疣，钙化物为片层无细胞结构，常被神经纤维或胶质细胞包围，易被误认为错构瘤甚至视盘水肿，应注意识别。

       ②晶状体：约50％的RP患者有后囊下白内障，表现为晶状体后囊下极性皮质多孔或面包屑混浊，伴有黄色晶状体变化。最后，它可以发展为整个晶状体混浊，看起来像并发性白内障。因此，双眼并发性白内障患者应注意是否存在RP。这种病变在XL型RP最常见的是白内障的形成机制尚不清楚，有人认为它与玻璃体内的假炎性色素细胞有关。RP变性产物可以激活吞噬细胞，释放活化氧分子，干扰晶状体代谢，或者直接损害晶状体。RP对白内障晶状体超微结构的研究只发现晶状体局部上皮变性，可引起渗透性变化，无其他特殊变化。RP患者也可以偶尔脱位晶状体。

       ③玻璃体：绝大多数RP浮游细胞、浓缩和后脱离可出现在患者的玻璃体中。Prueff等曾将RP玻璃体病变分为四个阶段，即整个玻璃体上覆盖着细小的灰尘颗粒；玻璃体后分离；玻璃体浓缩可伴有雪球形不透明漂浮物和玻璃体坍塌，体积明显缩小。无论变性在任何阶段，玻璃体中均匀分布着细小的颗粒。经玻璃体透射镜检查，发现为游离黑色素颗粒、视网膜色素上皮、星形细胞、巨噬细胞和色素膜黑色素细胞。

       ④其它眼部表现：RP常伴有近视和散光，发病率高达75％，尤以XL型RP多见。据估计RP青光眼发病率高于正常群体，主要为原发性闭角青光眼。RP患者容易出现窄角。RP可偶尔伴有渗出性视网膜血管病变。

       2.视网膜色素变性评价

       (1)视力:RP早期视力相对正常或只有轻微损伤。随着病情的进展，视力逐渐下降，绝大多数患者最终都是盲目的。一些患者在病程后期仍保持有限的中心视力。一般认为，一定年龄的视力与遗传类型有关，中心视力下降主要是由各种黄斑病变引起的。晶状体后囊白内障也是一些RP患者视力下降的原因。

       (2)色觉：RP蓝色盲是患者最常见的色觉异常，红绿色盲较少。Fishman等对遗传型RP发现萎缩性黄斑病变或视力低于20/30的患者有色觉异常。Farnsworth-Munsell 100色彩检测RP病人色觉比异常Nagel色觉镜检查比较敏感，可以发现视力正常的患者有早期锥体功能受累，有助于评价RP并且可以帮助黄斑功能RP临床鉴别锥体营养不良或锥体杆体营养不良。

       3.特殊临床类型

       ⑴单眼原发性视网膜色素变性：非常罕见。诊断为本型的，必须是一眼原发性视网膜色素变性的典型变化，另一眼完全正常（包括电生理检查），经过五年以上的随访后才能确定。这类患者大多发生在中年，通常没有家族史。

       ⑵象限性原发性视网膜色素变性:也很少见。其特点是病变只涉及眼睛相同的象限，与正常区域分界清晰。有相应的视力变化，视力好，ERG低波。荧光造影显示病变区比眼镜下看到的要大。这种类型通常是散发性的，但也经常报告染色体显性、隐性和性连锁隐性遗传。

       ⑶中央或旁中心原发性视网膜色素变性：也称为逆性进行性视网膜色素变性。一开始就有视力丧失和色觉障碍。眼底检查显示黄斑萎缩病变，骨细胞样色素积累，ERG低波或无法记录。早期主要是锥细胞损伤，后期是杆细胞损伤。晚期累及周围视网膜，血管变化。最后，失明告诉比利时。这种类型通常是隐性遗传，偶尔是显性遗传。

       ⑷无色素视网膜色素变性：是对典型视网膜色素变性的各种症状和视觉功能的检查。在检查眼镜下，整个眼底也有灰色、视网膜血管变薄、晚期视盘蜡黄萎缩、无色素沉着，或者只有少数骨细胞样色素斑点出现在周围的眼底，因此被称为无色素视网膜色素变性。有些人认为这种类型是色素变性的早期表现，典型的色素在疾病发展后仍会出现。因此，它不能构成一种单独的临床类型。但也有一些人总是没有色素变化。这种类型的遗传方法与典型的色素变性相同，包括显性、隐性和连锁隐性遗传。

       目前广泛使用RP临床诊断标准为：①双眼受累。②失去周围的视觉。③杆体功能障碍:暗适应杆体终阈值升高和(或)ERG杆体反应振幅降低，峰时延长或反应无法记录。④性感光细胞功能丧失。典型的诊断标准列入传统诊断标准RP眼底变化，因为它只能表示长期的视网膜变性，在各种类型中RP进展期均可见，不再列为RP特别是早期诊断标准RP的诊断。但RP典型的眼底表现将有助于RP与其他具有相似临床表现但视网膜外观不同的眼底病，如无脉络膜症、回旋状脉络膜视网膜萎缩等进行临床鉴别。值得注意的是各种RP其中最显著的特征之一是双眼视网膜对称性受累，眼底表现与视功能异常高度一致。因此，临床上应考虑由其他原因引起的色素性视网膜病变。