绝经后骨质疏松应该做哪些检查？

       1.骨吸收生化指标：

       (1)尿Ca/Cr：骨吸收时，骨钙进入血液循环，导致血钙升高，然后尿钙升高，因此尿钙能反映骨吸收。饮食中的钙含量、肠钙吸收和肾功能影响血液和尿钙水平，因此特异性不强。12h尿钙可以避免食物的影响，主要反映骨吸收。为了避免前天饮食的影响，空腹12h第一次尿弃去后，空腹留下第二次尿测定。

       (2)尿HOP/Cr：尿HOP的50％为骨胶原的代谢产物，骨吸收增加时，比值升高。为避免饮食的影响，除需留取空腹的第二次尿之外，应在留尿标本的前3天禁食含胶原多的食物。

       (3)Ⅰ型胶原吡啶交联物和终端肽：是骨、软骨等结缔组织中胶原蛋白的代谢物。当骨吸收增加时，血液或尿液中的含量增加。由于骨组织的转化率远高于软骨和结缔组织，主要反映骨的吸收，其水平不受饮食影响，与尿液相比Ca/Cr及尿HOP/Cr反映骨吸收的收的强烈特异性。目前，尿液测量较多Pyr/Cr、DPYr/Cr;血的Ⅰ胶原胶原交联氨基末端肽(NTx)或c-端多肽(CTx)。NTx它是破骨细胞降解胶原蛋白的直接产物，CTx所有组织中的结构都是Ⅰ型胶原蛋白是共有的，所以它的特异性高NTx差。

       (4)血抗酒酸磷酸酶(TRAP)：TRAP血液由破骨细胞合成并直接分泌，从而反映破骨细胞的状况。当骨吸收增加时，血液TRAP升高。

       2.骨生化指标：

       (1)血清碱性磷酸酶(ALP)骨碱性磷酸酶(bAIP)AIP由肝和成骨细胞产生，小肠来源占25％，空腹时比例降低，肾来源很少，可以忽略不计。因此，当肝功能正常时，它反映了骨细胞的活性。bALP它只来自成骨细胞，因此具有很强的特异性。

       (2)血清骨钙素(BGP)：BGP它是骨组织中最丰富的非胶原蛋白，由成骨细胞产生，成熟BGP分子分泌到细胞外，大部分进入细胞外骨基质，一小部分进入血液循环。绝经后骨质疏松症妇女的血液BGP根据其骨形成率，可能会上升、下降或正常。治疗骨形成刺激剂后BGP使用骨吸收抑制剂后，水平上升，BGP降低水平。肾功能不良者，血液BGP升高(BGF肾过滤和降解)。

       (3)血清I型胶原前肽：I型胶原蛋白由成骨细胞合成，其氨基端(N-端，PINP)和羧基端(C-端，PICP)延长肽被特异酶切除后，可以测量，反映胶原蛋白的合成。然而，皮肤、牙齿和心血管可以合成I胶原蛋白组织也可以产生。

       1.骨矿含量(BMD)测定：目前是诊断骨质疏松的主要依据，因为骨密度在很大程度上可以预测骨折的危险性，WHO1994年修订骨量测定值的诊断标准是BMD或BMD低于正常成年人的平均水平2.5s以上，称为T-分(T-Score)，计算方法为(测定BMD-成人正常平均水平BMD)÷标准差。但骨折的发生不仅取决于BMD，但与骨强度有关，骨强度由BMD因此，诊断方法还有待改进。

       (1)BMD测定方法：

       ①X线照片：是最早应用的定性或半定量骨量测定方法。所谓定性，是用肉眼观察骨组织及其旁边软组织之间的密度差，骨密度高，骨密度低，骨密度最低。此外，骨纹粗密集的骨密度高，骨纹细稀疏的骨密度低；骨皮厚的骨密度高，反之亦然。在严重的骨质疏松症中，骨纹较小，并伴有线性皮质骨。1955年Lachman提出BMD丢失30％～50％才能在X在线照片中发现，因此不能用于早期诊断。后来出现了半定量法，即股骨颈小梁指数法(Singh指数)和跟骨小梁指数法。股骨颈小梁指数法根据股骨颈骨小梁的分布分为多少Ⅰ-Ⅶ级，Ⅲ等级以下的一定是骨质疏松症。骨小梁指数法按骨小梁密度分为5度，5度和4度正常，3度可疑，1度和2度为骨质疏松症。

       目前X线照片在骨质疏松症中的应用价值在于诊断骨折是否合并，是否伴有骨质增生和骨变形，并与骨肿瘤、骨软化等其他骨病进行鉴别。因此，它们不能被废弃。

       ②单能光子吸收器(SPA)：SPA它是20世纪60年代发展起来的骨量测定技术。其原理是当放射性核素产生的射线通过人体时，它可以被骨组织吸收。未被吸收的部分由辐射源对面的探测器接收。辐射计数由计算机自动处理，骨矿物含量显示为数字(BMC)、骨宽度(BW)及BMD(BMC/BW)。BMC以g/cm表示，BW以cm表示，BMD则为g/cm2。当骨量高时，探测器接收的射线量低，反之亦然。

       125碘用于核素(125I)或241镅(241Am)。125I半衰期为60天，需定期更换，241Am半衰期为433年，可长期使用。该方法适用于测量肌肉较少的肢体骨骼，而不是脊柱骨和股骨等深骨骼。前臂骨形态规律，骨周围为均匀薄层软组织，骨与软组织比例高，不易受技术因素影响，主要用于前臂骨的测量。其精度为1％～2％，准确度为4％～6％，一次测量需要5~10min，放射量小于1/SV。由于价格低，适合普查，前臂中外三分之一交界处的皮质骨较多，绝经后变化较小。虽然前臂远端有很多松质骨，但其主要缺点是骨形不规则，测量值不理想，因为接近关节。

       测量方法：将前臂浸泡在水槽中，或包裹一个水囊（使其吸收的光子相当于软组织，因此辐射的吸收差异仅由骨组织组成）。选择测量部件，机器自动将探测器移动到示测量值。

       ③双能光子吸收器(DPA)：DPA与SPA不同之处在于，应用两种不同能量的放射源，处理后减少两种能量的计数，消除所有软组织的计数，剩下的是骨组织的计数。因此，脊柱、股骨等深骨可以测量，但由于测量精度差，检查时间长，已于20世纪80年代末DXA取代。

       ④双能X线吸收仪(DXA)：原理与DPA同样，放射源不使用核素，而是使用X线管。用滤光板X线球管产生的光子束分为两种能量X因此，它可以消除骨组织周围肌肉厚度的不同影响，并可以测量脊柱、臀部和身体任何部位的骨骼BMC及BMD，还可以测量肌肉和脂肪的含量。X线束扫描时间为6~15min，用扇形X只需扫描线束2min。精确度为1％～2％，准确度为4％～8％，放射剂量为1SV。目前认为是诊断骨质疏松症和判断疗效的可靠方法。

       测定方法：被测者平卧于机器上，测定脊椎骨时，可经前后位或侧位测定。前后位测定的缺点是老年病人易受骨质增生及主动脉硬化的影响而出现假阴性(测定值比实际高)。测定髋部时，一般测定股骨颈、Wards三角区和大粗隆需要内旋股骨45°，使测量部位显露清楚。

       ⑤单能X线吸收仪(SXA)：与SPA用途和原理相同，区别在于放射源X没有核素的线。北京协和医院。SXA测定前臂与DXA测量腰椎，股骨颈，Wards与大粗隆相比，两种方法相关性好。

       ⑥定量计算机断层摄影(QCT)：目前，三维空间唯一可以测量的是BMD获得真实体积BMD的方法，测定值为g/cm3，也可以分别测量皮质骨和松质骨BMD用来测量腰椎的唯一方法BMD。测量时，将标准体模放在患者背部，与患者同步扫描，扫描时间为10~20min，精确度为2％～5％，准确度为3％～6％，放射剂量约为100SV。由于放射剂量大，不宜反复检查。

       用于四肢测量QCT为pQCT，精度提高到0.5％～1％，放射剂量也大大降低。日本妇女使用它。pQCT测量桡骨BMD与DXA测量脊椎、桡骨及股骨颈BMD与中度相关性相比，预测骨折的可靠性次于DXA。因此，能否用于诊断仍存在争议。

       (2)BMD测定的质量控制指标：精度是指重复测量一部分的变异，也称为重复误差或精度误差。通常是变异系数(CV)表示，CV精度越大越差。CV计算法为：

       CV=(标准差/BMD均值)×100％

       精度的临床意义在于:判断疗效时，如果精度是1％，取95％可信限时，BMD变化大于±2.8％只有这样才有意义，否则仪器本身的误差无法判断是否有效或无效。90％可信限，BMD变化在±2％也就是说，它具有临床意义。如果骨损失率为每年。3％，用精度为1％精度差的仪器可以测量变化(即大于1％)仪器无法测量。设计临床疗效观察人组的例数，如精度为1％时，发现BMD增加0.5％，需要42人(按统计公式)。

       精度:指测量值与真值(如骨灰量)之间的误差，即仪器的误差，由厂家提供。误差大的容易假阳性，小于真值的容易假阴性。

       2.骨超声检查 超声通过骨组织的速度(SOS，单位为m/s)、振幅衰减(BUA，单位为dB/MHz)及硬度指数(SI)反映骨结构和骨量。理论上，超声波检查不仅反映骨量，还反映骨结构，具有无辐射、价格低廉、机器易于移动等诸多优点。有超声波检查值和DXA与检查结果相比，两者是相关的，因此可以用来观察病情的变化和治疗效果。但超声检查结果不是BMC，因此，目前还没有公认的诊断标准，无法与真值相比。

       3.骨组织活体切片检查 将活骨组织制成切片，观察显微镜下的结构和形态，测量骨小梁面积、骨小梁周径、骨宽度等骨形计量指标，可用于识别和诊断疑难病例，研究骨代谢。与上述方法相比，诊断更可靠，但观察结果具有一定的主观性，因此实验室和观察者之间存在一定的差异。此外，骨活检是一种创造性的检查，不应普遍进行。