绝经后骨质疏松是由什么原因引起的？

       (一)病因

       原发性和继发性骨质疏松症性骨质疏松症。

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       Ⅰ骨质疏松症，又称绝经后骨质疏松症，主要原因是雌激素缺乏，发生在50~70岁的女性患者，表现为骨量迅速流失，骨松质损失更明显，骨折主要发生在椎体、股骨上端和桡骨远端。

       Ⅱ骨质疏松症又称老年性骨质疏松症。Ⅰ相比之下，男性患者数量增加，但男女比例仍然相对较高1∶2，发病年龄多在70岁以上，表现为骨量缓慢流失，骨松质和骨密质流失速度大致相同。Ⅰ臀部骨折的发生率在相同类型之外增加。

       1983年，Riggs对Ⅰ、Ⅱ比较型骨质疏松症(表1)。

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       继发性骨质疏松症是由其他原因引起的。如慢性疾病：慢性肾功能衰竭、胃切除术、肠道改变、钙吸收综合征、多发性骨髓瘤等；内分泌疾病：高泌乳素血症、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质激素分泌过多、糖尿病、甲状旁腺功能亢进等。医学来源因素：抗癫痫药物的长期应用、含铝抗酸剂、过量甲状腺素或糖皮质激素的长期应用、促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂等。

       绝经后骨质疏松是多因素性疾病，遗传、生活方式、营养等均与发病有关。具有以下高危因素者易患绝经后骨质疏松症：白人及亚洲妇女、骨质疏松症家族史、或具有影响骨量的特殊基因的妇女、钙摄入不足、缺乏体力活动、大量吸烟及饮酒、早绝经或绝经前行双侧卵巢切除术者。是否发生骨质疏松症，取决于其骨峰值及其骨丢失的速度，骨峰值高及(或)骨丢失慢者，不易发生，骨峰值低及(或)骨丢失快者容易发生。

       1.骨峰值 骨峰值是指个人生命中的最高骨量，一般在25~35岁时达到。影响骨峰值的因素很多，其中遗传因素最重要，营养和生活习惯也有一定的影响。

       (1)遗传因素:决定骨峰值70％～80％。例如黑人BMD高于白人及亚洲人，其骨质疏松性骨折发生率低，骨质疏松有家族倾向、单卵双胎的BMD在一些国家，维生素比双卵双胞胎小，男性的骨峰值高于女性。D多态性和受体基因、雌激素受体基因或胶原蛋白基因BMD骨峰值受遗传因素影响。

       (2)营养:青春期钙摄入量高，骨峰值高，成熟骨BMC的影响可达6％。世界卫生组织建议青春期每天摄入钙元素1000mg。

       (3)生活习惯:锻炼可以增加BMD，如果坚持每天锻炼，其体力活动量高于平均水平1SD当骨量低于平均活动量时1SD者高7％～10％。然而，当过度运动导致性腺功能减退和闭经时，骨量减少。骨峰值形成前，吸烟量大、嗜酒者骨峰值低。

       (4)原发性腺功能不足、青春期发育延迟者骨峰值低。

       2.骨丢失率 妇女骨损失与增龄和更年期有关。

       (1)与年龄相关的骨损失:脊柱骨损失一般从40~50岁开始，每年损失率为0.8％～1.2％。四肢骨损失大约晚10年，即从50~60岁开始，每年损失率为0.3％～0.6％，均为线性，其发生机制不清楚，可能与骨形成减少有关。这种骨损失的后果是骨小梁变细，没有穿孔变化。

       （2）与更年期相关的骨损失：无论年龄如何，一旦女性更年期，体内雌激素急剧下降，骨损失呈对数增加，骨小梁变薄，甚至断裂（穿孔）。双侧卵巢切除术后，卵巢来源的性激素全部消失，骨损失更快。此时，脊柱骨损失是四肢骨的两倍，损失率高达每年4％～5％，持续5~10年后，骨流失减慢。四肢骨流失缓慢，持续时间长。

       动物试验和临床观察证实，去卵巢动物或绝经后妇女补充雌激素后，骨转化率降低，可有效防止骨损失，也证明雌激素缺乏是绝经后骨质疏松症的主要原因。

       (二)发病机制

       正常的骨骼通过骨重建不断更新。骨细胞的溶解作用在骨表面挖空形成骨窝，然后从一群成骨细胞移动到骨窝，合成和分泌胶原蛋白和与骨形成相关的肽蛋白。钙离子沉积后形成骨基质，新形成的骨基质修复骨窝，完成骨重建单位，周期约3~4个月。骨转换率是指旧骨吸收和新骨形成过程的速率。绝经后雌激素减少，骨转换增加，骨损失增加，呈现高转换性骨质疏松症。雌激素对骨质疏松症的影响主要通过以下方式实现。

       1.钙调节激素的作用 雌激素能增强肝脏25-羟化酶、肾1α-羟化酶活性提高1，25-双羟维生素D水平，促进肠道钙的吸收，使钙、盐和磷沉积在骨骼中，促进骨基质的合成。雌激素还对甲状旁腺素有拮抗作用，与甲状旁腺素一起维持血液中钙和磷的平衡。甲状旁腺素是刺激骨溶解的激素。当雌激素减少时，对甲状旁腺素的拮抗作用减弱，可加速骨融化，逐渐发展为骨质疏松症。降钙可抑制骨细胞活性，雌激素可促进降钙分泌。

       2.参与细胞因子的形成和吸收过程 自从1988年Komm在证明成骨细胞中有雌激素受体后，Ernst发现外源性雌激素可促进大鼠骨细胞的产生IGF-I。由于IGF-I雌激素受体的产生增强。还发现雌激素可以促进骨细胞的形成TGF-β这表明这些生长因子能促进骨形成，雌激素能促进骨形成。

       实验表明，当雌激素缺乏时，骨髓单核细胞分泌IL-1与间质细胞分泌IL-6都增多。Pacifici还发现，在培养的外周血单核细胞中可以产生TNF-α和GM-CSF;切除卵巢的病人TNF-α和GM-CSF接受雌激素治疗的患者水平上升。TNF-α和GM-CSF恢复到正常水平。上述细胞因子促进骨吸收过程，雌激素抑制骨吸收（图1、2）。

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       3.雌激素对骨细胞的直接作用 自从1988年komm在成骨细胞上发现了雌激素受体(ER)，1990年Penlser雌激素受体也被发现在破骨细胞上，这更清楚了雌激素与骨细胞之间的直接关系。雌激素可以与成骨细胞和破骨细胞上的雌激素受体结合，直接抑制破骨细胞的溶酶酶活性，降低其在骨切片上的能力。1996年Shevde在去大鼠模型中证明雌激素可以直接抑制破骨细胞前体形成细胞（骨髓造血干细胞）的募集和分化，从而抑制破骨细胞的活性。细胞形态学证明，雌激素的作用是通过影响细胞周期来诱导细胞凋亡的。1997年kameda哺乳动物成熟的破骨细胞也得出了类似的结论。Ernst确认雌激素增强了原始颅骨细胞的繁殖和细胞内胶原蛋白，IGF-I mRNA的表达。