小儿动脉导管未闭的治疗

       (一)治疗

       1.早产儿 对于早产儿，早期需要限制液体和钠盐的摄入。生后体重低于1000g早产儿在出生后10天内静脉滴注消炎痛，可有效关闭动脉导管。但禁止肾功能不全、坏死性小肠结肠炎、出血倾向的儿童，治疗过程中应密切检测肾功能。最近，布洛芬（异丁苯乙酸）静脉滴注被用来促进动脉导管闭合。其疗效与消炎痛相当，很少导致尿液减少。布洛芬分为三次，第一次剂量为10mg/kg，之后的24h按5mg/kg再用2次，导管闭合率可达70％。心功能不全不能纠正的，需要手术结扎动脉导管。动脉导管结扎术可在新生儿重症监护室进行，避免转移到手术室时可能出现的紧急情况。手术并发症很少见，包括导管撕裂、膈神经麻痹、乳糜胸、左肺动脉误扎和主动脉降低。因此，术后检查股动脉搏动是非常必要的。出生体重≤1000g早产儿在出生当天进行预防性动脉导管结扎，经临床随机对照研究发现，可降低坏死性小肠结肠炎的发病率。

       2.足月和老年 有严重左右分流的儿童，关闭动脉导管可以纠正心力衰竭，消除最终发展为肺血管疾病的风险。为了预防感染性心内膜，即使是小分流也建议结扎动脉导管，特别是该手术的并发症和死亡率相对较低，但仅仅消除感染性心内膜炎的风险仍存在争议。

       3.经皮穿刺经导管动脉导管阻塞 目前，经导管介入治疗阻塞未闭的动脉导管优于手术结扎。从70年代初到80年代末，Rashkind在广泛使用双伞装置之前，动脉导管经心导管阻塞只是偶尔尝试过(图)8A)。但Rashkind由于双伞价格昂贵，需要较大的经静脉管鞘和较高的近距离10％～20％残余分流率目前已少用。据报道，少数患者仍有血管溶血和左肺动脉血流紊乱。最近，充满聚酯纤维的不锈钢弹簧圈越来越多地用于小到中型动脉导管的堵塞和封闭（图）8B)。具有可控释放机制的可拆卸弹簧圈由于其潜在的易于控制、易于回收和重新放置的优点而发展起来。弹簧圈的优点是价格便宜，只需要较小的交付导管，堵塞率达到95％以上。关闭4mm以上大动脉导管技术要求较高，需植入多个弹簧圈。弹簧圈阻塞的并发症很少见，包括弹簧圈引起的肺动脉分支栓塞、阻塞不全引起的血管溶血和多个弹簧圈植入引起的左肺动脉狭窄。大动脉导管未关闭，最近备受推崇的纽式装置和纽式装置Amplatzer导管封堵器取得了良好的疗效(图)8C)。最近的多中心研究表明，纽扣式封闭装置是可行和安全的。284例年龄为3个月至92岁，动脉导管直径为1～15mm278例患者(98％)术后1年、2年、5年的残余分流检出率分别为21％、14％和0％。同时，在婴儿和年长儿中采用Amplatzer从堵塞到大型动脉导管的导管封堵器也积累了很多经验。Bilkis最近报道了209年2个月到50岁的动脉导管1.8～12.5mm，Amplatzer导管封堵器对98％病人有效，术后24h关闭率分别为内部和1个月内66％和97％。术后并发症较少，包括栓塞、轻度主动脉狭窄和血管溶血。

       4.手术治疗 手术结扎导管临床0.4％～3.1％残余分流率。使用更敏感的彩色多普勒超声波检测，残余分流率可能更高，因此，对于一些再通量和管径超过7～10mm患者需要手术时，应切断动脉导管。然而，在大多数医疗中心，目前的手术治疗仅限于药物治疗失败或有治疗禁忌症的早产儿。近年来，新生儿和婴儿已经进行了腋窝小切口胸廓切除术，并取得了广泛的认可效果。胸腔镜手术已成功应用于关闭儿童动脉导管。手术步骤包括胸腔镜直视下的血管夹。熟练的医生20min可以在里面完成。新技术扩展应用于早产儿和婴儿，并发症包括气胸和喉返神经损伤。经验的积累可以减少这种并发症的发生。

       5.随着彩色多普勒技术的应用，也可以探测到一些无临床症状的小动脉导管引起的微弱湍流。据报道，彩色多普勒超声检查的儿童大约是由于发现与动脉导管未闭血流无关的噪音0.5％发现是否有症状性动脉导管未闭。据报道，1例无症状导管未闭患者患有动脉内膜炎，是否需要进一步讨论。

       (2)未经治疗的动脉导管未闭症患者的完整自然病程尚不清楚。通过听诊，自发闭合率估计每年约为0.6％，可能略高于实际发生率。预期寿命的数据大多是在常规使用抗生素之前收集的，因为感染性心内膜炎是儿童死亡的重要原因。抗生素的预防性使用与以往明显不同。并发症包括感染性动脉内膜炎、进行性肺血管疾病和动脉瘤的形成。目前，感染性动脉内膜炎的风险已大大降低。瑞典最近的研究表明，在270例动脉导管未闭症患者的随访研究中。没有一种是感染性动脉内膜炎。导管动脉导管阻塞很少引起动脉内膜炎。Rashkind双伞封堵的发病率为0.1％。但抗生素通常用于术后预防性治疗。常规方法是在彩色多普勒证实导管完全封闭后继续使用抗生素6～12每月预防一次。由于早期发现和治疗，进行性肺血管病变并不常见，偶尔患者发展为肺血管病变和不可逆性肺动脉高压，这是关闭动脉导管的禁忌症，这些患者经常考虑进行肺移植。动脉导管瘤很少见。一旦发生，导管可能会增加并压迫肺动脉，损害喉返神经或肿瘤破裂。