1.常见血白细胞计数增加(>10×109/L)。中性粒细胞数增加,或伴有核左移。若白细胞数>20×109/L或<4×109/L,中性粒细胞计数<1×109/L说明病情严重;淋巴细胞减少,绝对计数<1000/dl,CD4<200/dl提示HⅣ感染的可能性。血小板计数应警惕弥漫性血管凝血的可能性,并应进一步检查。贫血表明慢性疾病或支原体感染的可能性。

重症院内获得性肺炎应该做哪些检查?

       2.血气分析 有助于判断病情的严重程度。在呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg,或PaO2/FiO2<300。

       3.血电解质、肝肾功能检查等 对疾病进行情,及时发现体内环境障碍和多器官功能障碍,及时采取相应的抢救措施具有重要意义。

       4.病原体检查 病原体检查为医院获得性肺炎的诊断提供了重要依据,对合理选择抗菌药物的治疗起着关键的指导作用。痰标本通常用于检查,但痰标本被上呼吸道分泌物污染,因此诊断的敏感性和特异性不高。近年来,许多减少标本污染机会的检查方法,如气管穿刺术(tracheal aspirate,TA),支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL),保护性支气管肺泡灌洗(protected bronchoalveolar lavage,PBAL),保护性标本刷(protected specimen brush,PSB),胸壁针刺抽吸(transthoracic needle aspiration,TNA),支气管镜活检(transbronchial biopsy,ITB),胸腔镜活检和开胸肺活检(open lung biopsy)等。

       (1)痰:取痰标本进行病原体检查,方法简单,无创伤,节省资金,应用广泛。但痰标本易受上呼吸道分泌物污染,可靠性不高。许多研究发现,痰培养结果与保护性刷检查和开胸肺活检结果不一致。为了尽可能获得令人满意的检查结果,患者应在收集痰标本前漱口,然后咳出深痰,并对痰标本进行涂片革兰染色、镜检筛选,如镜检为鳞状上皮细胞<10多核白细胞,多核白细胞>25个/低视野,或两者的比例<1∶2.5,这意味着痰从深处咳出,适合进一步的培养检查,痰标本应迅速送检。除常规培训外,还应根据真菌、分枝杆菌、病毒等临床需要选择合适的培养基,并在抗生素应用前尽量取标本进行病原体检查。虽然通过各种污染防治和筛选方法,但其诊断率只是50%因此,应结合临床综合分析。

       (2)污染防治技术收集下呼吸道分泌物:目前,纤维支气管镜作为支气管肺泡灌洗或保护性标本刷标本的防污染措施较为普遍,以获得更满意的敏感性和特异性。瑞金医院肺用保护性标本刷医院获得性肺炎患者(PSB)采集标本作为细菌培养,用支气管肺泡灌洗(BAL)与痰液标本的细菌学培养结果相比,痰液培养的阳性结果仅为25%为致病菌,BAL培养阳性结果71%为致病菌,PSB培养结果中81.2%为致病菌。BAL和PSB这两种方法减少了标本被上呼吸道寄生菌污染的机会。PSB标本的诊断特异性高,但由于标本量少,诊断敏感性低。BAL标本涉及面广,标本数量多,阳性率高。采用定量培养法,以菌落计数103CFU/ml作为阳性诊断标准,可以获得满意的诊断敏感性和特异性。根据一组524例呼吸机肺炎的分析,使用PSB以标本为定量培养,以细菌数为基础>103 CFU/ml作为阳性,诊断敏感率达90%,而特异性达94.5%。据报道,采用保护性(防污染)支气管肺泡灌洗法取标本,诊断敏感性达到97%,特异性达92%。对于接受机械通风治疗的患者,可通过人工气道(气管插管)直接清洗保护性支气管肺泡,或通过顶部螺栓等弯曲导管吸引标本进行细菌检查。

       纤维镜灌洗或刷检取标本为侵入性检查,可能对身体产生不良影响,如心律失常、支气管痉挛、低氧血症、出血发热等。因此,应严格掌握适应证书,规范检查操作,严格监督观察。检查的相对禁忌证书为:①吸收纯氧的严重低氧血症(FIO21.0)动脉血氧分压(Pa02)低于75mmHg;②支气管痉挛严重;③急性心肌缺血(急性心肌梗死、不稳定性心绞痛);④严重低血压,用升压药时平均动脉压<65mmHg;⑤颅内压升高;⑥严重出血体质。

重症院内获得性肺炎应该做哪些检查?

       气管穿刺抽吸法(TTA)曾经在20世纪70~8020世纪90年代使用,但假阳性率高,特异性低,引起患者不适,易引起出血、气胸等并发症,目前很少使用。胸腔穿刺活检多用于胸腔积液患者,胸腔镜肺活检和开胸肺活检诊断阳性率和特异性高,但创伤性大,适用于严重免疫抑制和机会性感染的高危患者。进一步检查肺组织标本,包括卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒和曲霉感染,并用于识别非传染性肺病。

       胸部X线检查和胸部CT扫描对诊断有很大的价值,可以帮助发现肺病变,确定位置,判断性质和严重程度。通常表现为肺片状浸润影或间质性变化,可能有空洞或合并胸积液。X正确的判断可能受到胸部基础疾病或摄影技术和条件的限制的影响,特别是在早期,胸部CT扫描可能更清楚地显示肺病变的性质和胸部积液的合并。X线性表现也可能是由肺不张、肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺栓塞、肿瘤等其他非传染性肺部疾病引起的。所以胸部X线性异常表现不是诊断特异性病因,而是综合分析各种临床和检查资料。

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