发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)治疗
医院获得性肺炎病情复杂，演变迅速，死亡率为25％～60％，铜绿假单胞菌肺炎的死亡率可高达70％～80％，早期有效的抗菌治疗是关键。瑞金医院一组病人死亡率为40％，其中死于8例呼吸衰竭、3例循环衰竭、5例多器官衰竭、4例肺癌和3例未控制感染。因此，在治疗肺炎时，应综合治疗心脏、肺衰竭、电解质紊乱、酸碱失衡、多器官衰竭等并发症，以及同时存在的各种基本疾病。
医院获得性肺炎的基本治疗是及时、正确地选择有效的抗菌药物。应强调病原体诊断的重要性，以便有针对性地选择抗菌治疗药物。由于监测技术的原因，在大多数情况下，很难立即确定病原体，所以早期治疗主要是经验药物，但经验治疗也在一定程度上基于地区或医院的流行病学数据和疾病评估，应尽量避免盲目和随机性。因此，临床医生和实验室工作人员必须密切合作，努力获得特定的病原体诊断。例如，尽量获得良好的痰样本，甚至通过纤维镜作为支气管肺泡灌洗(BAL)还有保护性标本刷(PSB)检查无污染呼吸道分泌物，开展各种新的特异性和更高的监测技术，为临床诊断和治疗提供依据。抗菌药物治疗开始经验性应用后，一旦获得病原体诊断数据，应相应调整治疗方案。在整个治疗过程中，还应随时进行细菌监测，以了解细菌变化和耐药细菌在疾病演变过程中的可能性。如果病原体诊断结果仍未获得，仍需随时综合临床数据，重新审查，随时调整治疗方案。
在选择抗菌药物和设计治疗方案时，还需要考虑病情的严重程度、免疫状态、肺部或全身基础病变、药效学、毒理学和药代学。
1.经验治疗 在缺乏病原体和临床数据的情况下，应选择广谱抗菌药物进行经验治疗，目前医院获得性肺炎需氧革兰阴性杆菌感染最常见，因此应首先选择革兰阴性杆菌杀菌抗菌药物，并根据情况及相关危险因素综合判断，考虑单独或联合治疗方案。如昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭等患者NP，金黄色葡萄球菌感染的机会更多，长期生活ICU，糖皮质激素、早期抗生素、支气管扩张、粒细胞缺乏和晚期AIDS铜绿假单胞菌常见，腹部手术或吸入因素可能，应考虑厌氧菌感染。
(1)轻度和中度医院获得性肺炎:常见病原体为肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等等，可选择第二代和第三代头孢菌素(不包括抗假单胞菌活性者)，如头孢呋辛(Cefuroxime)，头孢噻肟(Cefotaxime)，头孢曲松(Ceftriaxone)和头孢地嗪(Cefodizime)，或β内酰胺酶/β氨酞西林/青霉烷胺等内酰胺酶抑制剂(Ampicillin/sulbactum)或(coamoxilline)，氟喹诺酮类化合物是青霉素过敏的选择，如氧氟沙星(Ofloxacin)，环丙沙星(Cyrofloxacin)左氧氟沙星(Levofloxacin)，氨曲南(Azotreonam)等。
由于患者经常使用抗菌药物治疗，耐药菌发病率高，部分病原菌耐药性多样，联合治疗方案如氨基青霉素(Aminopenicillin)加氟氯西林(Flucloxacillin)或萘夫西林(Nafcillin)，另一个例子是第二代和第三代头孢菌素联合氨基糖苷或氟喹诺酮类化合物。氨基糖苷类抗菌谱广，杀菌效果快，协同作用好，但呼吸道分泌物和肺组织渗透性差，疗效/毒性低，用药安全性差。因此，对其临床应用价值有不同的看法。近年来，喹诺酮类化合物的发展较多，对革兰阴性杆菌感染有效，但左氧氟沙星和第三代和第四代喹诺酮类化合物，如司帕沙星，具有革兰阴性杆菌、非典型致病菌和部分厌氧菌的杀菌作用。
(2)重度医院获得性肺炎:患者病情严重，表现为两肺广泛炎症，伴有持续低氧血症和多器官衰竭，长期住院或机械通气治疗，多种广谱抗生素。铜绿假单胞菌、抗甲氧西林金葡萄菌除上述致病菌(轻度、中度肺炎)外更为常见。(MRSA)，不动杆菌、肠杆菌是细菌和厌氧菌。氟喹诺酮类或氨基糖苷类可与以下药物结合使用：
①抗假单胞菌β头孢他啶等内酰胺酶(Ceftazidime)，头孢哌酮(Cefoperazone)，哌拉西林(Piperacillin)，替卡西林(Ticarcillin)等。
②广谱β内酰胺酶/β内酰胺酶抑制剂，如舒他西林(氨酞西林/舒巴坦钠)、替卡西林/克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦钠(Cefoperazone/Sulbactam)，沙拉西林/三唑巴坦(沙拉西林/他佐巴坦)等。
③亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南(美罗培南)等碳青霉烯。据估计，万古霉素被联合用于金葡萄菌感染的可能性(Vancomycin)。抗真菌药物可能与真菌感染者联合使用。
2.抗病原微生物治疗(见表5)
(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西林和氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；其次，头孢唑啉和头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑和氟喹诺酮。MRSA首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；其次，氟喹诺酮类、碳青霉烯类或替考拉宁(必须经过体外药敏试验)。
(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等。):第二代和第三代头孢菌素联合氨基糖苷(参考药敏试验可单独使用)；其次，氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南可以选择；β内酰胺酶/β内酰胺酶抑制剂。
(3)流感嗜血杆菌:第二代和第三代头孢菌素、新大环内酯、复方磺胺甲恶唑和氟喹诺酮是首选。其次，可以选择β内酰胺酶/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸钾)。
(4)铜绿假单胞菌:氨基糖苷类是首选β内酰胺(如沙拉西林/三唑巴坦钠、替卡西林/克拉维酸钾、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等。)和氟喹诺酮类；其次，氨基糖苷类联合氨曲南和亚胺培南。
(5)不动杆菌:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠是首选。
(6)红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星是军团杆菌的首选；其次，可以选择新大环内酯联合利福平、多四环素联合利福平和氧氟沙星。
(7)厌氧菌:青霉素联合甲硝唑、克林霉素是首选β内酰胺酶/β内酰胺酶抑制剂；其次，替硝唑、氨酞西林、阿莫西林、头孢西丁可用。
(8)真菌:氟康唑、酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织细菌多对氟康唑敏感。两性霉素B当感染严重或上述药物无效时，抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重。5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌)。
综合临床、X评估线和细菌学数据的疗效。通常是有效的抗菌72h，临床情况开始改善；胸部X线性吸收的改善往往落后于临床症状，特别是对于慢性阻塞性肺疾病等基本肺疾病。同时，应注意随访病原体是否被消除或新的致病菌。如果治疗无效超过3天，应考虑以下因素：①诊断不可靠：急性呼吸窘迫综合征、肺梗死、肺水肿等非传染性原因；病原评估错误；②病原体难以清除：耐药菌，特别是多种耐药菌，呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）；感染肺扩散，如脓胸；呼吸机相关污染源持续存在；宿主免疫防御机制损害，如老年人、营养不良、慢性基础疾病、使用免疫抑制剂等；③二重感染，特别是真菌感染；④药物反应不良，用药有限。
当治疗无效或病情迅速变化时，应积极重复病原体检查，包括必要时使用侵入性手段（纤维支气管镜）进行检查，并在等待进一步检查结果时综合评估临床数据，调整治疗方案。
3. 疗程应根据病情确定。通常，疗程是7～10天，但对于多肺叶肺炎或肺组织坏死、空洞形成、营养不良、慢性阻塞性肺病、免疫疾病和免疫功能障碍、铜绿假单胞菌属感染等基本疾病，可能需要治疗14～21为了减少复发的可能性。
(二)预后
国外报道了该病的发病率0.9％～3.8％，国内为0.5％～5.0％，占整个医院感染人数的比例。26％～42％，是各种医院感染的首位。死亡率高达20％～50％。
