双侧束支传导阻滞应该做哪些检查？

       可出现原发疾病的相应实验室检查结果的变化。

       心电图特点：

       1.双束支阻滞的组合

       (1)P-R间期延长，QRS波正常：当双侧束支同时出现一次或两次阻滞，两侧束支传导减慢，房间比例相等时，QRS但是P-R间期延长，二度阻滞比一度阻滞时延长更明显。此型与一度房室传导阻滞不易区别。

       (2)一侧束支传导阻滞图P-R间期延长：

       ①双束支同时发生一次阻滞，但双束支的传导延迟程度不同。例如，右束支轻度阻滞，左束支中度阻滞，P-R间期延长，一侧束支阻滞图(如完全性左束支阻滞图)出现，房间比例为1∶1。

       ②一侧束支有一次阻滞，另一侧有三次阻滞。例如，右束支有一次严重阻滞，而左束支有三次阻滞，房间比例为1∶1心电图表现为P-R间期延长明显。并呈完全的左束支阻滞图。此类型不能除一侧束支阻滞合并一度房间传导阻滞外。

       (3)2∶1漏搏而QRS波形正常：P-R间期可轻微延长。由于双侧束支同时出现二次阻滞，均为同步2∶1传导阻滞。这种类型也应该是二次。Ⅱ型(2∶1)房间传导阻滞鉴定。

       (4)一侧束支阻滞伴心室波群漏搏:2∶1从束支水平分析漏搏有两种可能。

       ①两侧束支同时出现二次阻滞，两侧均为2∶1同步下传，但下传速度不同，一侧束支传导延迟。

       ②一侧束支三度阻滞，另一侧束支二度阻滞2∶1下传。

       (5)左右束支交替出现阻滞图:

       ①两侧束支同时发生二次阻滞，但不同步下传。两侧束支传导速度相等或不相等(图1)。

       ②一侧束支有一次阻滞，另一侧束支有二次阻滞。

       (6)左右束支均为三度阻滞时三度房间传导阻滞。QRS波与P波完全无关。但由于双侧束支干完全阻滞，异位起搏点位于阻滞区下方，QRS波群明显增大，畸形，频率较慢。

       从以上可以看出，左右支阻滞心电图不完全性多样化的原因之一是左右支阻滞，无论是在程度上(一、二、三度)还是类型上(二度)Ⅰ型、Ⅱ型、2∶1、3∶1和逆文氏现象等。)，都有各种排列组合。对此要注意两点:①左右支阻滞相互影响。因此，有时左右支阻滞的心电图性能不仅仅是左右支阻滞的结合，而是每个支阻滞程度的特点。这种相互影响（也称为依赖现象）往往会改变每个支阻滞的心电图性能。②虽然每一束支都有任何类型的阻滞，但也有一些常见的组合：A.二度Ⅰ左束支常见型阻滞；B.二度Ⅱ右束支常见型阻滞。

       左加右束支阻滞通常是不对称的。

       如果出现上述前四种情况，单靠体表导联只能提示双侧束支主干阻滞，阻滞部位的确切定位取决于希氏束电图。然而，当同一患者出现交替或间歇性左右束支阻滞图时，就会出现P-R间期变化；或同一患者在不同时间出现右束支阻滞和左束支阻滞，P-R如果间期恒定，断为双束支阻滞。

       2.特殊类型的双束支阻心电图

       (1)频率依赖性间歇性双束支阻滞。

       (2)隐藏传导和依赖导致双束支阻滞心电图的多变:其主要特点是一束支传导依赖于另一束支传导。依赖现象的隐藏传导会导致双束支阻滞心电图的以下变化:

       ①原交替或间歇的左右支阻滞图变成单侧支阻滞图，一旦依赖现象消失，前一个心电图的性能恢复。例如，在右或左支（或其分支）有阻滞程度不对称的情况下，一侧支下传的兴奋可以隐藏地逆行传输到另一侧支，从而阻止另一侧支的下一个兴奋传输。这使得两侧支的交替阻滞中断（如左支阻滞和右支阻滞图）只从另一侧支下传，另一侧连续显示支阻滞图。

       ②当一侧束支(慢侧束支)的传导中断(三度阻滞)时，对侧束支(快侧束支)的传导时间越长，兴奋性和隐匿性逆行传输到对侧束支的可能性越大，依赖性越大。

       ③当双侧束支同时传导兴奋时，两侧传导时间的差异越大，从快侧束支逆行隐藏到慢侧束支的可能性越大，依赖现象越容易发生。通常，这种差异必须至少在0.04s以上，只有依赖现象才能出现。长时间休息后，这种差异如减少0.06s下面，依赖现象将被暂停。此时表现为一侧束支不完全阻滞图。

       ④一旦建立了依赖现象，如果其他条件保持不变，就会继续发生。

       ⑤依赖现象的隐现取决于每束支阻滞的程度和类型。但主要的决定因素是在漏搏间歇后激动双侧束支传导的方式。如果一侧束支中断传导，或显著延长传导时间，则可以建立或持久依赖现象。有两种表现：A.漏搏后(有时是1∶1传导时)常伴有右束支阻滞图P-R与左束支阻滞图形相比，间期比P-R时间长，反映了以后右束支阻滞为优势的依赖现象。B.呈现左束支阻滞图的人往往比呈现右束支阻滞图的人更伴随文氏现象，这反映了对左束支阻滞优势的依赖。这两种表现表明，较小的束支（如右束支）容易发生Ⅱ型阻滞，而较厚的束支(如左束支)容易发生Ⅰ型阻滞(文氏现象)。

       ⑥依赖方向的逆转是指从一侧束支依赖转变为另一侧束支依赖。心电图显示，原右（或左）束支的阻滞图突然转换为左（或右）束支的阻滞图。这可见于以下情况：A.在原来的慢侧支中获得晚期。漏搏后的第一个兴奋只能从原来的慢侧支传导或传导速度快于原来的慢侧支，所以慢侧支变成了快侧支，原来的一侧支阻滞(如左侧)图变成了对侧支阻滞图(右侧)；B.早期在原慢侧束支中获得。原慢侧束支传导异常；C.原双侧束支均为1∶1下行传导时，原快侧支突然传导中断，兴奋突然由原慢侧支下传，原左支阻滞图突然变为右支阻滞图。

       ⑦心率在一定范围内的变化可以相应地改变一侧或两侧支架的阻滞程度或上述因素，从而导致依赖现象的隐藏或方向的逆转。