发布于 2024-03-08 来源:复禾疾病百科
(1)治疗主要是对症治疗、抗炎、胆囊和免疫抑制药、抗纤维化和并发症治疗,肝移植应在最后期进行。广谱抗生素可以控制急性胆管炎的发作,也可以使用中药来消炎胆囊,增强营养。手术治疗的症状是:胆管病变有限,胆管12指肠或空肠一致,将胆汁排入消化道。当硬化胆管炎有病因时,可以通过手术去除病因。
1.治疗胆汁淤积和肝功能不全 可采取以下针对性措施:
(1)支持疗法:维持水电解质平衡,维持正氮平衡,促进肝细胞再生,维持肝功能,纠正凝血机制障碍。
(2)调整饮食:减少饮食中胆固醇和饱和脂肪酸的含量,提供中链三酰甘油和亚麻油酸盐,增加糖和蛋白质含量(肝脑病例除外),适当限制钠的摄入,晚期病例可提供元素(essential)饮食。
(3)瘙痒:可选用烯胺(消胆胺)、巴比妥、抗组胺药、利福平、熊去氧胆酸、阿片受体拮抗剂。
(4)脂溶性维生素缺乏症:维生素A缺乏者占40%,维生素D缺乏者约14%,维生素E缺乏者约2%,维生素应分别防治;K缺乏者应在胃外给予维生素K,仍不能纠正的,提示肝功能不全,应加强支持治疗。
(5)脂肪泻:与肠胆汁酸浓度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有关,也可能是由慢性胰腺炎/胰腺外分泌减少或腹腔疾病(慢性吸收不良综合征)/肠道菌丛失调引起的。除了调节饮食,胰酶制剂、调节肠道菌丛制剂和适量口服抗生素都可以给予。
(6)骨质疏松症:氟化钠和二磷酸盐化合物等。
(7)利胆治疗-熊去氧胆酸(UDCA):其治疗机制:
①滞积在胆汁酸池中,取代有毒胆汁酸,减少后者引起的继发性肝损伤;
②保护肝细胞在细胞水平和亚细胞水平上的作用;
③高利胆活性(hypercholeretic activity);
④具有免疫调节作用。熊去氧胆酸的早期研究报告(UDCA)13~15mg/(kg?d),持续一年的口服可以显著改善PSC患者的临床症状、生化异常和肝活组织学变化,但最近的随访2.2年度双盲对照研究提示:熊去氧胆酸(UDCA)组与安慰组的治疗结果无差别。因此,熊去氧胆酸(UDCA)治疗PSC需要进一步验证疗效。
2.免疫抑制药 应用免疫抑制药来阻断疾病的发展。
(1)免疫抑制药单用:试验性治疗中使用的免疫抑制药有以下几种:
①皮质激素:早期口服皮质激素可以改善生化指标,但缺乏长期控制研究;然后,胆管灌洗局部治疗与控制组相比,无明显效果。
②硫唑嘌呤:过去认为有一定的治疗效果,现证明无效。
③环孢素:治疗效果不理想。
④甲氨蝶呤:已进行随机双盲对照试验治疗,证明治疗组无明显改善。
⑤他克莫司(Tacrolimus):对于新型免疫抑制药,个别开放治疗研究表明,仅对于PSC病人的血清酶学有所改善,其疗效有待进一步确定。
⑥青霉胺:除免疫抑制外,还具有复合铜的作用,已被证明PSC病肝组织铜含量增加,因此用于治疗PSC治疗。经过36个月的随访,根据临床表现、生化检测、放射学造影、肝活组织学检查和生存时间,对一组前瞻性、随机性、双盲和安慰剂进行了综合分析,显示青霉胺对PSC患者的进展和存活率无效,不良反应大,尤其是肾毒性引起的蛋白尿。因毒性被迫停药的达20%。现已不用。
(2)免疫抑制药/熊去氧胆酸(UDCA)联合治疗:
①泼尼松+秋水仙碱:Lindor经过为期两年的开放性治疗试验,血清生化指标和肝组织学无改善,且呈进展性变化,表明联合治疗无效。
②甲氨蝶呤+熊去氧胆酸(UDCA):Lindor报告称,联合治疗和单纯熊去氧胆酸(UDCA)与治疗组相比,联合用药不仅有助于改善肝功能,而且容易发生毒性反应。
3.抗纤维化疗法 秋水仙碱用于抑制肝纤维的生成,以延缓疾病的进展。Olsson对48例PSC秋水仙碱/安慰剂对患者进行了多中心前瞻性、双盲、随机对照研究:1mg/d,口服,持续3年。结论:秋水仙碱对PSC临床症状、血清生化指标、肝组织学及其生存时间均无效果。
4.并发症的治疗 并发症包括:胆囊及(或)胆管结石、细菌性胆管炎、胆管癌、直肠结肠切除术后回肠吻合口周围静脉曲张(peristomal varices)等。
(1)胆囊及(或)胆管结石:慢性胆汁沉积引起胆固醇结石,细菌性胆管炎引起色素结石,易引起细菌性胆管炎:
①症状性胆囊结石,应进行胆囊切除术。
②胆管结石:可将取石网放入胆道镜下,套取结石,或用灌洗液冲洗。
(2)主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎:
①气囊扩张:可在ERCP/PTC在介导下,气囊扩张并排出胆管内的污泥(biliary sludge)胆汁。气囊扩张的疗效取决于肝内胆管狭窄的程度,只有轻度狭窄的效果好,反之亦然。50%PSC安全气囊扩张后,症状改善2年,其中1/3可反复扩张。这种方法是缓解瘙痒、黄疸和细菌性胆管炎反复发作的有效治疗方法。
②支架置入:狭窄区置入支架6个月后,可使血清肝功能获得改善,随访中位时间29个月,57%病人仍然可以保持无症状。但在早期,大约14%患者并发细菌性胆管炎,约1/3的患者在中后期并发反复发作。
③广谱抗生素:环丙沙星(Ciprofloxacin)胆道浓度高,对革兰阳性球菌和阴性杆菌有作用,可作为预防细菌性胆管炎的药物。长期用药可降低细菌性胆管炎的频率和严重程度。
④胆道-肠支架一致(biliary-enteric stenting anastomosis):重建肝置入支架肝胆管分岔(reconstruction of the hepatic duct bifurcation with long-term transhepatic stents):支架一致/支架重建仅适用于肝外狭窄、气囊扩张/内镜支架放置无效的早期患者,对肝硬化、肝严重狭窄患者无效。
(3)胆管癌:胆管癌的手术治疗、化疗和放疗已被证明无效,肝移植复发;化疗和放疗,然后肝移植,预计改善胆管癌并发预后。
(4)回肠口周围静脉曲张:伴有IBD/CUC病人,直肠结肠切除的回肠吻合口周围的静脉,因肝硬化门脉高压症发生静脉曲张,常并发严重出血,控制出血的措施:
①局部手术处理/注射硬化剂,但效果不理想。
②奥曲肽等降低门脉高压的药物应用。
③颈静脉肝内门体支架分流。
④肝移植是严重肝功能衰竭的最佳选择。
(5)肝硬化并发症:常见消化道出血、腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病等。与其他原因引起的失代偿性肝硬化一样。治疗见本章肝硬化1节。
5.肝移植 终末期患者的治疗,肝移植(OLT)这是最合适的选择。1年和5年的存活率分别为90%~97%及85%~88%。选择肝移植的理想时间对手术成功率非常重要Mayo危险评分作为手术参考指标,危险评分高者死亡率高,危险评分低者反之亦然。一般来说,患者有难治性/顽固性症状、体征、生化变化和终末期肝硬化并发症OLT基本标准。 OLT的并发症:
①急慢性排斥反应引起胆管狭窄、胆漏;
②肝动脉血栓形成;③淋巴增生性疾病;④术后PSC再次复发者20%,但不影响患者及其移植物的存活时间。患者伴有头发CUC者,OLT后续的免疫抑制药治疗并没有改变CUC自然病程不影响直结肠腺癌的发病率;因此,这类患者仍应每年进行结肠镜检查,以便早期检测结肠增生不良或结肠腺癌。
(2)预后继发性硬化性胆管炎,消除病因,缓解病情,改善病情。原发性胆管炎和胆管狭窄可由多次性胆管炎引起5~7胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压、上消化道出血、肝昏性脑死亡。7%~10%原发性硬化性胆管炎患者可发生胆管癌,肝移植预防此并发症的最佳时机尚不清楚。